Extrait
Divergences de conceptions et de méthodes
« Face au succès rencontré par ces approches neuroscientifiques, les conceptions psychanalytiques marquent le pas pour l’instant, tout en essayant de maintenir l’intérêt des soignants et des décideurs politiques pour les réalités psychiques. Mais d’une manière générale, la psychiatrie semble vouloir se détourner des acquis de la psychopathologie clinique. Le contexte dans lequel s’est produite cette évolution est, comme on l’a vu plus haut, celui d’une application sans nuance à la psychiatrie des méthodes de l’evidence-based medicine. Ces méthodes ont contribué à accroître la distance entre, d’un côté, l’objet véritable de cette spécialité médicale, c’est-à‑dire la souffrance psychique d’êtres humains tenus de ce fait à l’écart du lien social, et de l’autre, les moyens mis en œuvre pour tenter d’apaiser cette souffrance. En remplaçant cet objet premier dont la nature est relationnelle par un nouvel objet – le cerveau et la démesure de sa complexité –, les neuroscientifiques ont détrôné la conception intersubjective du soin psychique au profit d’une conception standardisée et chiffrable de ce soin. »
Pascale-Henri KELLER, Patrick LANDMAN, Ce que les psychanalystes apportent à la société (érès Poche – collection « Actualité de la psychanalyse »)
Extrait
État des lieux, science psychanalyse et scientificité
« En réalité, ceux qui contestent la scientificité de la psychanalyse, au motif que les cures psychanalytiques ne sont pas évaluées selon les critères de l’EBM (evidence based medecine [26]), confondent évaluation statistique d’efficacité et garantie de scientificité. Depuis un peu plus de trente ans, la recherche en psychiatrie tente inlassablement d’imiter ce modèle de recherche et de validation des méthodes thérapeutiques qui, en médecine, a jusqu’à maintenant fait consensus. Dans cette discipline, le dispositif de l’administration de la preuve est l’essai clinique randomisé (ECR ou RCT en anglais). Entre un groupe neutre de personnes – le plus souvent sous placebo – et un autre groupe sous traitement à l’étude, l’ECR permet d’établir entre eux l’existence d’une différence statistique, significative ou non. Les méta-analyses sont des études qui regroupent et croisent plusieurs ECR, établissant ainsi un niveau supplémentaire de preuve. L’étude des pratiques professionnelles fondées sur ces références méthodologiques se nomme evidence-based practice (EBP). Le reproche de non-scientificité adressé à la psychanalyse tient à ce que tous les traitements psychanalytiques ne sont pas évalués selon ces critères de l’EBM. Bien que plusieurs études menées à partir des règles de l’EBM aient démontré l’efficacité des psychothérapies analytiques, il convient toutefois de commencer par une critique argumentée du modèle même de l’EBM. Une abondante littérature pointe en effet un certain nombre de limites à ce modèle, en particulier, dans son application au champ de la psychothérapie. En principe, et au risque d’être invalidé en tant que tel, un modèle de recherche qui se réclame du champ de la science se doit d’être adapté à l’objet qu’il étudie. Or, plusieurs critiques ont déjà été formulées concernant l’adaptation du modèle de l’EBM au champ des psychothérapies et à la psychanalyse. La plupart des auteurs qui se prononcent à ce sujet font en effet valoir que, en tant que modèle de validation scientifique de l’efficacité des psychothérapies, l’EBM se révèle inadaptée à l’objet évalué. Dans la littérature traitant de cette question, l’inadaptation de l’EBM se vérifie, en particulier, pour les psychothérapies [27], mais aussi pour d’autres disciplines, notamment lorsqu’elle a pour ambition de s’imposer en modèle unique pour la médecine, la chirurgie, les soins infirmiers [28], etc. Certains articles de synthèse critiquent même fermement l’EBM appliquée à ces différentes situations [29]. Quant aux arguments développés par ces auteurs, ils visent en priorité les données dites « probantes ». Le plus souvent fondées sur un symptôme unique et comportemental, car plus aisément observable, ces recherches prétendument scientifiques mettent en avant une vision réductrice de la réalité clinique [30]. Or, la clinique psychothérapique montre le plus souvent une pluralité de symptômes en interaction, à l’instar de certaines maladies en médecine somatique [31]. La complexité et l’éthique de la psychothérapie clinique rendent impossible la constitution d’échantillons de patients fondés sur les six critères demandés par les essais cliniques randomisés. En particulier, l’alliance thérapeutique et l’importance du transfert s’opposent au principe même de la randomisation. Par exemple, la constitution du groupe contrôle (neutre) exigé par l’EB pour les essais cliniques randomisés (ECR) est non seulement inacceptable d’un point de vue éthique, mais également logiquement impraticable. D’une part, l’administration d’un traitement de type placebo signifierait que le thérapeute trompe le patient en souffrance avec un faux traitement psychothérapique. D’autre part, le principe du double aveugle également exigé pour les ECR imposerait au psychothérapeute impliqué dans la recherche d’administrer, sans le savoir, un traitement vrai ou faux [32]. Ce manque de rigueur scientifique pour les études d’efficacité des psychothérapies se traduit par des résultats biaisés [33]. Les pratiques psychothérapiques qui tentent malgré tout de se soumettre à l’EBM sont amenées à négliger la dimension historique du symptôme telle que le sujet l’aborde spontanément, au profit d’une conception binaire : présence ou absence [34]. Enfin, les critères quantitatifs imposés par l’EBP masquent la plupart du temps l’importance de critères qualitatifs, tels que le sentiment de satisfaction de sa propre vie, celui de bien-être ou d’amélioration dans sa relation aux autres du point de vue social ou affectif, ou encore les sentiments de créativité, de liberté de pensée, etc. Lorsque ces critères qualitatifs sont pris en compte, par exemple dans l’évaluation de la psychothérapie psychanalytique, ils permettent de faire apparaître d’importantes modifications chez les patients concernés [35]. »
