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Anorexie mentale : changement de logique

Journées sur "Anorexie-boulimie : Clinique, logique, traitement"
DISSEZ Nicolas
Date publication : 12/06/2008

 

Je vous propose de partir de ce premier constat : nous sommes, avec l'anorexie mentale de la jeune fille, en face d'un tableau établi de longue date, dont les éléments cliniques ont été répertoriés de façon assez précise et qui, sous cette forme classique, paraît relativement fixe. Si cette description nous laisse sur notre faim, si j'ose dire, c'est qu'elle se limite à un registre phénoménologique et ne propose pas une articulation logique convaincante des différents signes énumérés.

Nous pouvons en effet reconnaître certains tableaux cliniques sans pouvoir authentiquement les identifier, c'est-à-dire sans pouvoir en isoler une articulation structurale en tant que telle. On sait que c'est un tel effort d'articulation qui mène Freud lorsqu'il spécifie les grands registres de la paranoïa autour de formules grammaticales dérivées de cette formule première : " moi (un homme) je l'aime lui (un homme) ". Stéphane Thibierge a pu proposer en ce qui concerne le syndrome de Frégoli (" l'autre est toujours le même ") ou le syndrome d'illusion des sosies (" le même est toujours autre ") de telles écritures.

Une telle articulation, autant structurale que grammaticale, n'a pas été isolée en ce qui concerne le tableau d'anorexie mentale de la jeune fille. Le rapprochement souvent proposé de l'anorexie mentale avec l'addiction ne me paraît ici valoir qu'au titre d'une analogie, sans offrir cette spécificité structurale. Nous nous trouvons ainsi, en face de ces patientes, dans une situation particulière : nous pouvons être sensibles au fait qu'elles sont menées par une logique spécifique mais cette logique nous ne l'identifions pas en tant que telle.

La lecture de ce tableau par le biais d'une organisation des symptômes centrés par la pulsion orale, concourt probablement à en masquer les enjeux essentiels puisqu'il arrive que, recevant certains patients, nous puissions nous dire, de façon à priori paradoxale : " c'est une problématique d'anorexie mentale... sauf qu'elle n'a aucune difficulté de type alimentaire ". C'est bien que, dans ce cas, nous sommes sensibles à un type de logique propre à l'anorexie mais dont la dénomination sous la forme de " trouble des conduites alimentaires " montre ses limites. Dans son texte sur la direction de la cure, Jacques Lacan évoque ainsi au sujet de " l'homme aux cervelles fraiches ", le patient de Kris, un registre " d'anorexie, dans ce cas, quant au mental " (1) méconnu, à même d'éclairer différemment le registre clinique.

Je vous propose donc de partir de cette situation clinique ordinaire, quotidienne dans l'institution où je travaille : un groupe de patients est réuni dans la salle commune parmi lesquels figure une patiente anorexique dans un état de dénutrition sévère. Passant devant ce groupe, mon regard est automatiquement capté par cette patiente cachectique. Cette captation du regard a quelque chose d'automatique, elle ne procède d'aucune intention. Face à ces patientes, dont on dit couramment qu'il " ne leur reste que la peau et les os " et dont le corps évoque irrésistiblement le registre du cadavre, notre regard, même quand on est un homme, est immédiatement celui d'une mère inquiète. Ce contexte exclut en particulier toute possibilité d'érotisation du regard. Il me semble y avoir dans ce repérage très simple des éléments de structure à même d'éclairer le registre en cause.

Un tel point de départ clinique pourrait donc nous amener à aborder ce tableau autant par le biais de la pulsion scopique que par celui de la pulsion orale. Autrement dit, il s'agit pour nous d'isoler les modalités spécifiques selon lesquelles cette position subjective, faisant abstraction de la fonction phallique, aboutit à la venue au premier plan de la fonction de l'objet a et à un remaniement de la place des différentes pulsions partielles.

Les difficultés à articuler la logique d'un tel tableau clinique tiennent probablement à la place prédominante qu'y occupe la fonction de l'objet a. Cet objet, il fait en effet habituellement obstacle à toute reconnaissance immédiate et l'appréhension première que nous pouvons en avoir se fait régulièrement sur le mode de la survenue de l'angoisse. Je souhaiterais indiquer que la clinique de l'anorexie nous confronte aux effets directs sur le fonctionnement de l'organisme de la venue au premier plan de la fonction de cet objet. C'est en quoi le rapprochement avec la clinique des psychoses paraît, dans une certaine mesure, justifié, alors que les patientes en question ne sont pas, dans la plupart des cas, de structure psychotique.

Je souhaiterais évoquer dans ce contexte les propos d'un Professeur de Réanimation de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière qui, à l'occasion d'une expertise, évoquait son expérience de la prise en charge de patients psychiatriques confrontés aux effets somatiques, aux implications organiques et aux conséquences vitales, de leur pathologie mentale. Il indiquait : " Il y a trois types de patients qui, en service de réanimation, peuvent présenter un arrêt cardiaque brutal inexpliqué et dont nous ne parvenons pas à faire redémarrer les fonctions vitales, alors que nous sommes à priori dans les conditions de surveillance et de rapidité d'intervention les plus favorables. Il s'agit des cas de catatonie, de mélancolie et d'anorexie mentale ". Ne pouvons-nous pas, dans ces différents contextes cliniques, isoler les situations qui correspondent à la prise de commande directe par ce registre de l'objet a ?

Je pars donc de cette venue au premier plan de l'objet a dans la clinique de l'anorexie en tant qu'elle comporte cet enjeu d'une captation du regard maternel. Cette dimension est perceptible dans ses déploiements transférentiels qui se manifestent régulièrement par l'exigence d'occuper auprès du praticien une position d'exception. L'enjeu apparaît bien là de capter l'attention de l'Autre. Lasègue le souligne dans un article daté de 1884, resté célèbre : " L'anorexie devient peu à peu l'objectif unique des préoccupations et des conversations. Il se forme ainsi une façon d'atmosphère autour de la malade qui l'enveloppe et à laquelle elle n'échappe à aucune heure de la journée. Les amis se joignent aux parents, chacun contribue à l'oeuvre commune selon la pente de son caractère ou le degré de son affection "(2) . Comment mieux indiquer que cette position d'inertie, cette position en creux, négativée, est celle qui place la patiente en position de commande à l'égard de l'ensemble de son entourage ?

Il me semble essentiel de souligner, dans ce contexte, que si la clinique de l'anorexie vient placer sous le regard un corps décharné, les vomissements sont eux, dans leur forme habituelle, dissimulés c'est-à-dire retirés du champ du regard.

La méconnaissance de leur amaigrissement par ces patientes est à situer dans ce registre d'une modification radicale du champ de la reconnaissance du fait de la venue au premier plan de la fonction de l'objet a. Il y aurait probablement, dans ce cadre, à tenter d'éclairer les modalités de ces modifications de la reconnaissance de l'image du corps à l'aide du schéma optique proposé par Lacan.

Ces patientes anorexiques, dans la grande majorité des cas, ne sont cependant pas psychotiques. Les entretiens permettent de vérifier régulièrement une position d'hostilité marquée à l'égard d'un registre phallique parfaitement identifié. Il s'agit donc d'isoler la logique spécifique qui amène au premier plan de la fonction de l'objet a et à ses conséquences sur le remaniement des pulsions partielles. Il est essentiel de repérer dans ce cadre que cette venue au premier plan de la fonction de l'objet a est concomitante d'un refus de tout appui sur la fonction phallique.

Le refus de cette fonction se traduit ainsi régulièrement par des situations où la structure familiale regroupe sous le même toit la patiente, sa mère et la grand-mère maternelle, chacune de ces femmes ayant exclu toute possibilité d'accueil d'un homme à la maison. Dans ce contexte, indique Lasègue, " Le médecin, s'il avait promis un amendement rapide ou s'il a soupçonné le mauvais vouloir de la malade, a perdu depuis longtemps son autorité morale " (3).

La formulation particulièrement éclairante proposée par Thierry Jean lorsqu'il souligne que " l'anorexique est celle qui dit non à la représentation ", me paraît se situer dans ce cadre à une croisée des chemins : elle indique une modalité de refus des représentations féminines du corps en tant que ces représentations se soutiennent de la fonction phallique, mais cette formulation permet également de souligner qu'en lieu et place de cette représentation, l'anorexique amène automatiquement la fonction de cet objet qui échappe à toute représentation, au prix de prendre l'apparence d'un cadavre animé.

Je souhaite rappeler ici les formulations de Lacan au cours du séminaire sur " La relation d'objet " qui viennent indiquer l'articulation de la reconnaissance de l'image du corps au moment du stade du miroir et du désir maternel dans le cadre de cette conjoncture anorexique. Je cite un passage de la leçon du 27 février 1957 :
" J'ai enseigné que, au moment où le sujet saisit la totalité de son corps propre dans sa réflexion spéculaire, (...) c'est plutôt un sentiment de triomphe qu'il éprouve. C'est là une reconstruction qui n'est pas sans confirmation de l'expérience et le caractère jubilatoire de cette rencontre n'est pas douteux. Mais il convient ici de ne pas confondre deux choses. Il y a d'une part, l'expérience de la maîtrise qui donnera à la relation de l'enfant à son propre moi un élément de splitting essentiel, de disjonction d'avec soi-même qui demeurera jusqu'au bout. Il y a, d'autre part, la rencontre de la réalité du maître. (...) Ainsi le moment de son triomphe est-il aussi le truchement de sa défaite. Lorsqu'il se trouve en présence de cette totalité sous la forme du corps maternel, il doit constater qu'elle ne lui obéit pas (...)
C'est là que peut s'insérer ce à quoi je faisais allusion tout à l'heure quand je vous ai parlé de l'anorexie mentale. On pourrait aller un peu vite, et dire que le seul pouvoir que détient le sujet contre la toute-puissance, c'est de dire non au niveau de l'action, et introduire ici la dimension du négativisme qui n'est pas sans rapport avec le moment que je vise. Je ferai néanmoins remarquer que l'expérience nous montre, et non sans raison, que ce n'est pas au niveau de l'action et sous la forme du négativisme que s'élabore la résistance à la toute-puissance dans la relation de dépendance, c'est au niveau de l'objet, qui nous est apparu sous le signe du rien. C'est au niveau de l'objet annulé en tant que symbolique, que l'enfant met en échec sa dépendance et précisément en se nourrissant de rien. C'est là qu'il renverse sa relation de dépendance, se faisant, par ce moyen, maître de la toute-puissance avide de le faire vivre, lui qui dépend d'elle. Dès lors, c'est elle qui dépend par son désir, c'est elle qui est à sa merci, à la merci des manifestations de son caprice, à la merci de sa toute-puissance à lui "(4).
Si je devais en l'occasion me soutenir d'un des apologues de Jacques Lacan pour éclairer cette clinique de l'anorexie, je pourrais être tenté de rappeler celui de " l'os dans la gueule du crocodile ". C'est bien, en effet la question de la confrontation au désir de la mère que cet apologue met en jeu. Ce désir s'incarne dans la gueule d'un crocodile, menaçant, selon son bon caprice, de se refermer à tout moment sur le sujet. Il n'y a guère qu'un rouleau en pierre, un os, qui au niveau de cette gueule, peut la retenir, la coincer au cas où elle se refermerait. Cet os, précise Lacan, " c'est ce qu'on appelle le phallus "(5).

Les formulations extraites du séminaire sur " La relation d'objet " permettent cependant de souligner que c'est sur un autre mode que par un appui sur ce cet os phallique que l'anorexique opère dans sa confrontation à la toute-puissance maternelle. C'est ce que je souhaiterais maintenant tenter d'éclairer en me soutenant d'un autre des apologues de jacques Lacan, celui de la mante religieuse.

L'apologue de la mante religieuse est utilisé par Lacan pour indiquer le rapport de l'angoisse au désir de l'Autre. Il situe un sujet, affublé d'un masque et confronté à la figure menaçante d'une gigantesque mante religieuse, représentante, là encore, du désir de l'Autre. L'angoisse du sujet porte sur ce point que c'est la forme, la représentation que figure ce masque qui détermine ou pas la voracité de la mante religieuse à son égard. Ce qui fait l'angoisse du sujet dans la situation, précise Lacan, c'est que dans le miroir énigmatique du globe oculaire de l'insecte, le sujet ne voit pas sa propre image, c'est à dire le masque dont il est revêtu. " J'ai indiqué, précise Lacan, que la fonction angoissante du désir de l'Autre était liée à ceci, que je ne sais pas quel objet a je suis pour ce désir "(6).

Il me semble qu'il est ici sensible qu'en se refusant à arborer toute image, l'anorexique échappe à cette question et à l'angoisse qui s'y associe. Le dispositif anorexique renverse cette position : confrontée au désir de la mère, l'anorexique n'est plus sujette à l'angoisse. En se refusant à arborer toute image, en se présentant sans masque au regard du désir maternel, l'anorexique annule la question du déclenchement de la voracité de l'Autre. C'est sa survie qui devient l'enjeu du regard angoissé qui est porté sur elle. Le pouvoir a changé de main, pendant que l'angoisse est passée chez l'Autre maternel.

Là où c'est usuellement l'os phallique qui vient faire obstacle à la toute-puissance maternelle, l'anorexique oppose donc un autre dispositif, qui amène au premier plan la fonction de l'objet a. Ce dispositif modifie radicalement les coordonnées des relations à l'Autre, comme les enjeux transférentiels. Il me semble donc essentiel, pour conclure, de souligner les risques, pour le praticien de tout abord de ce contexte dans un registre phallique, puisque ce qui ne manque pas alors d'y répondre, c'est un registre où, sur un mode automatique, c'est l'objet qui ordonne la logique. Je vous propose de lire un certain nombre de situations cliniques à la lumière de ce déplacement du registre phallique à celui de l'objet.

On peut ainsi rappeler ce point de départ habituel des troubles anorexiques qui consiste en une interpellation par un proche à se conformer à une tenue phallique du corps : " Tu devrais faire attention à ta ligne ! ". Appel parfaitement entendu et identifié dans son registre phallique auquel la patiente répond par un régime qui semble dans un premier temps répondre à cette demande mais se révèle bientôt avoir un effet d'effacement des formes féminines, substituant à cette phallicisation de l'image, le registre d'un corps cadavérisé. Substitution donc, d'une réponse dans le registre de l'objet à une demande située dans un cadre phallique.

Les enjeux transférentiels me paraissent eux aussi pouvoir mettre en évidence les risques d'une confusion de ces deux registres. L'adresse à l'Autre maternel, cet appel à occuper une place d'exception, pourrait en effet être lue comme demande à occuper une position d'exception phallique. Cette lecture me paraît cependant risquée puisque, si ce que j'essaye d'amener est juste, cette position de l'anorexique consiste bien plutôt en une aspiration à capter le regard de l'Autre, position dont les enjeux, y compris dans leurs conséquences transférentielles, sont essentiellement différents.

Enfin, peut-être puis-je reprendre, dans ce cadre, les données cliniques amenées par Thierry Jean lorsqu'il évoque cette patiente anorexique dont l'alimentation se voyait soumise à une réduction progressive mais implacable, par un pur jeu de fraction. Une feuille de salade, se voyait progressivement réduite au cours des repas à une demi-feuille de salade, puis un quart de feuille... Une portion de riz devenait une demi-portion de riz, puis un quart de portion, un huitième de portion...etc. Une telle situation me paraît exemplifier cette exténuation du Un au a, auquel l'automatisme de la structure soumet l'anorexique.

Notes

(1) Jacques Lacan, La direction de la cure et les principes de son pouvoir, in Ecrits, Edition du Seuil, p 601.

(2) Ch. Lasègue, De l'anorexie hystérique, in Etudes médicales, Tome premier, p 53-54.

(3) Ch. Lasègue, De l'anorexie hystérique, in Etudes médicales, Tome premier, p 52.

(4) Jacques Lacan, Le séminaire livre 4, La relation d'objet, Edition du Seuil, p 186-187.

(5) Jacques Lacan, Le séminaire livre XVII, L'envers de la psychanalyse, Edition du Seuil, p 129.

(6) Jacques Lacan, Le séminaire livre X, L'angoisse, Edition du Seuil, p 376.

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