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Malaise dans la psychiatrie (V) - fin

Pratiques gestionnaires et impasses
GROUPE DE TRAVAIL
Date publication : 02/07/2005
Dossier : Malaise dans la psychiatrie

 

Marc (psychiatre) : Assurer une présence auprès d'un psychotique, c'est assurer un être-là qui n'est pas comptable, qui n'est pas celui d'une disponibilité en temps comptable mais d'une disponibilité à l'autre.

Raymond (psychiatre) : Autrement dit, l'administration, qui n'est pas au contact prolongé des patients, est dans un imaginaire avec la psychose, et c'est ce qui fait le discord fondamental, et qui sera toujours irréductible, avec les soignants, qui, eux, éprouvent physiquement et psychiquement, le Réel de la psychose.

Cela, avec ses conséquences professionnelles, psychiques, dans la vie familiale et de couple, affective, sexuelle, ainsi que sur la santé physique, n'a jamais été étudié ni reconnu comme risque ou pathologie du travail. C'est seulement quand un soignant prend des coups, qu'on le reconnaît comme accident du travail. Mais sa santé psychique? Physique?

Combien de cancers, combien de dépressions, combien de divorces, combien de congés longue maladie ? Voilà ce sur quoi devrait porter une évaluation bien conduite à l'hôpital psychiatrique.

Marie-Josée (psychiatre) : C'est plutôt un imaginaire du soin aux psychotiques, avec cet état d'esprit administratif, qui a sommé la psychiatrie de rentrer dans le giron médical, de vouloir imposer un modèle médical à la psychiatrie.

Marc : En même temps, en démédicalisant la psychiatrie, on est passé hors champ, on a évacué tout ce qui était la référence à la psychopathologie, à l'écoute, et on risque de passer à la référence au V.A.P. (Valorisation de l'Activité Psychiatrique), à la vasothérapie, au sens de vaseux si aucune formation sérieuse ne vient réformer les soins psychiatriques.

Marie-Josée : Parce que la psychiatrie tend à disparaître.

François (directeur d'hôpital) : Je suis attentif à ce que vous dites, et je l'entends, mais la position de directeur d'hôpital implique que l'on soit pris par des contraintes budgétaires et organisationnelles, et d'autre part, que l'on est face à un discours relativement charpenté sur le plan théorique.

Vos discours sont effectivement imparables, celui qui dénie toute possibilité d'évaluation, celui qui fait valoir que le Réel de la psychose est tel que le temps passé n'est pas un temps compté. Mais il y a un temps hospitalier, et on est dans ce paradoxe.

Marc : Mais c'est le temps comptable, ça ce n'est pas la même chose.

François : Admettons-le, je veux bien entendre vos arguments, mais vous devez entendre l'argument de celui qui doit rendre des comptes sur ce temps, c'est une nécessité de structure.

Jacqueline (psychologue hospitalière) : Quel est le poids de cette nécessité face à l'éthique vis-à-vis du malade?

Raymond : C'est là où les psychiatres n'ont pas vu venir l'exigence de maîtrise comptable.

On a échangé des lits d'hôpital contre l'ouverture de structures intermédiaires, et ceci à budget constant.

D'année en année, avec l'inflation et l'érosion monétaire, le financement n'a malheureusement plus suivi.

Marc : Un hôpital peut dire : Quand on aura fait des économies sur l'ouverture des lits, et le temps hospitalier, on aura l'argent pour créer des alternatives à l'hospitalisation. C'est quand même extraordinaire...

Raymond : Je te signale qu'il y a des chefs de service qui ont repris ce discours à leur compte, et ont été fiers d'annoncer qu'ils ne voulaient plus de lit d'hospitalisation sur leur secteur.

François : En tous les cas, ce qui est frappant, les arguments comptables et gestionnaires, que je vous expose, sont des arguments inaudibles pour vous. Moi, j'entends ce que vous me dites, mais ce que je vous dis, vous ne l'entendez pas.

Marie-Josée : Un discours que peut tout de même entendre l'administration : Moi, j'ai 35 ans d'hôpital psychiatrique, je connais la musique, et j'ai quand même une pratique de ville depuis maintenant 12 ans.

Les patients que j'ai en ville, des psychotiques, en grande difficulté, je ne peux plus les faire soigner sur le secteur.

Je ne peux plus avoir un rendez-vous, je ne peux plus avoir un accueil, je ne peux plus avoir une prise en charge.

Moi, dans mon cabinet, je n'ai pas les moyens qu'offraient auparavant les structures hospitalières, je ne peux pas les assurer toute seule.

Et je ne peux plus en faire bénéficier mon patient. Pour moi qui ai vécu 35 ans d'hôpital psychiatrique, eh bien cela me désole. Je dis qu'il y a des outils qui ont été cassés, et je n'ai pas du tout appris à travailler comme cela...

C'est-à-dire que lorsque j'avais quelqu'un en extrême difficulté, je savais où l'adresser. Et même les dernières années de ma vie hospitalière, je ne pouvais plus l'adresser sur mon propre secteur, dans la propre structure dont je dépendais, et pour laquelle je travaillais.

J'envoyais dans les cliniques privées, ce qui est un comble.

Pour un praticien du service public, c'est un comble, de confier son patient à un organisme privé, plus apte ou seulement plus disponible en lits pour lui donner ce qu'il faut.

François : Le tableau que tu fais de la psychiatrie publique est celui d'un échec, tant au niveau de l'hospitalisation que du secteur.

Jacqueline : Là où c'était faisable avant. Mais peut-être pourrais-tu nous expliquer les raisons de cette transformation?

François : La réponse est simple. Les gestionnaires ne raisonnent pas à partir des catégories de la psychose, ni même de la névrose.

Claire (psychologue) : Ce n'est pas le même objet qui les mène.

François : La préoccupation centrale à l'heure actuelle, ce sont deux "maîtres- mots" :

La première idée est celle de la gestion et de la maîtrise des coûts, pour le dire de manière simple, c'est un impératif.

La deuxième idée se rapproche plus du projet médical, c'est une vision organisationnelle, un projet d'établissement.

De plus, il faudrait tout de même évoquer rapidement, outre les enjeux éthiques dans lesquels se trouvent les médecins dans l'institution hospitalière, les enjeux de pouvoir et de politique.

Jacqueline : Nous y sommes...

François : Ils sont à plusieurs niveaux.

D'abord dans le rapport de force entre les médecins et la direction pour orienter tel ou tel projet, pour privilégier tel ou tel projet, parce que les rivalités entre médecins, jusqu'à preuve du contraire existent, et elles sont très fortes et très importantes dans les hôpitaux.

De plus, il y a une dimension sociale. On a affaire aux syndicats, on a affaire aux forces sociales, à des discours ultra revendicatifs de gens qui ne sont pas particulièrement bienveillants face à l'administration, ni aux médecins, qui défendent leurs intérêts catégoriels avec une violence parfois inouïe.

Ce type de rapport de force ajoute à la difficulté de gérer un établissement hospitalier psychiatrique.

Claire : Mais le rapport de forces est parfois un peu dilué, moins frontal...

François : Quand je parle de revendications catégorielles, je pense par exemple au personnel qui se plaint qu'on ne l'autorise pas à ne pas travailler la moitié d'une journée pour fêter un départ en retraite. Or, comme les départs en retraite se multiplient...

C'est une anecdote, mais ce qui est intéressant c'est qu'il s'agit d'un environnement marqué par une certaine fonctionnarisation, et que lorsqu'on intervient pour essayer de pallier les inconvénients de cette fonctionnarisation, on rencontre l'immobilisme, la rigidité...

Marie-Josée : Quelle est la finalité d'une institution ? C'est... de défendre l'institution.

Marc : La différence entre une institution et un établissement, comme en anglais Establishment, c'est que chacune des catégories a une position à laquelle on ne peut pas toucher.

François : Exactement...

Marc : Et l'Establishment fait que ça détruit l'institution en tant qu'elle pourrait instituer quelque chose de nouveau.

Et le fait d'avoir à jouer ses différentes partitions, cela va se jouer avec finesse ou pas, mais c'est ce qui fait que l'établissement va pouvoir devenir institution ou pas. .

François : Je crois que la transposition des rapports de force sociaux à l'hôpital est une question essentielle pour un directeur d'hôpital. Au quotidien.

Marc : C'est difficile, car il y a dissolution du discours médical, par rapport au social, par rapport à la psychopathologie, par rapport à la détresse, etc., chacun va y aller de son chapeau, il n'y a pas de discours médical unitaire, tandis que du côté syndical, c'est autre chose.

François : Cette inscription du rapport social à l'hôpital est même beaucoup plus nette que dans tout autre lieu, qu'en entreprise par exemple.

Il y a là un bastion syndicaliste encore puissant.

En supposant que l'administratif cesse d'envisager sa fonction à travers des critères comme la gestion et l'évaluation et à supposer que le directeur d'hôpital se pose la question de la manière dont il pourrait contribuer, autant que faire se peut, au développement de la psychiatrie dans son institution; il n'a en face de lui aucun interlocuteur.

Par exemple, un directeur d'hôpital peut proposer aux médecins qui sont ses interlocuteurs d'engager un travail de recherche au sein de son établissement, et cette initiative reste lettre morte.

Pour ma part, j'ai pu constater qu'aucune recherche inscrite dans le Projet d'Etablissement n'avait été menée, à part un séminaire une fois par an, d'assez bonne qualité, d'ailleurs, mais sans aucune colonne vertébrale ; et aucune structure d'équipe de recherche, nulle part, dans aucun service.

C'est quelque chose d'assez frappant, sans doute lié aux effets d'ordre administratif et gestionnaire, mais qui témoigne surtout d'une dissolution du discours psychiatrique.

Quel est le moyen, je me pose la question, d'une manière presque naïve, que faire, lorsqu'on est à la tête d'un établissement, pour rendre possible une psychiatrie vivante ?

Jacqueline : Ne pas donner le pouvoir aux administratifs... qui n'ont pas un minimum de formation parce que ce sont des gens qui ne veulent absolument pas être dérangés, déplacés un tant soi peu de leurs certitudes, de leur obéissance à l'ordre établi.

François : Pas tous les administratifs....

Jacqueline : Mais j'ai deux exemples l'un pour reprendre ce que disait Marie-Josée sur la finalité de l'institution "qui roule pour elle"...

Nous avons dans notre service un questionnaire élaboré par nous pour répondre au téléphone quand une famille demande une consultation.

L'arrivée du nouveau médecin chef a donné des ailes aux donneurs d'ordre en tout genre et un matin j'ai découvert que ce questionnaire avait été remplacé par un autre où les trois quarts de la première page étaient remplis de petites cases concernant le fonctionnement du service.

En réunion de synthèse, j'ai un peu perdu mon calme en demandant justement ce que l'on faisait du patient... si véritablement il était question de lui dans l'hôpital.

Tout est rentré dans l'ordre pour une fois...

Car la plupart du temps, il faut bien reconnaître que c'est tout de même ceux qui voudraient gérer sur un mode consumériste ("usager" plutôt que "patient") l'évaluation des services rendus qui l'emportent.

Deuxième exemple concernant la recherche : dans l'hôpital où nous travaillons, on a eu aussi un certain nombre de commissions pour voir où en était la recherche.

On s'est vite aperçu finalement, que s'il y avait de la recherche, dans certains services comme le nôtre, c'était une recherche très active, qui fonctionnait au transfert de travail autour d'un médecin et qui faisait qu'on pouvait se réunir le samedi même sans lui – ce qui est désormais impossible; cette recherche-là on a du l'abandonner.

Alors aujourd'hui ce type de recherche est rarement favorisé

Claire : La recherche ne s'improvise pas.

Dans le service, nous avons toujours fait de la recherche de façon artisanale.

Parce que cela nous intéressait, parce que nous avions envie de publier, bon. Maintenant, c'est devenu impossible.

Les petites recherches sur dix cas par exemple, ou vingt cas, sont scientifiquement incorrectes.

Si nous ne prenons pas les mêmes critères que les Américains, nous ne sommes lus par personne.

Elles sont pourtant très utiles pour notre formation et la cohésion des soins dans notre service.

Les recherches, pour être scientifiquement correctes, supposent d'énormes moyens en personnel, en temps, en énergie, dont nous ne disposons pas.

Raymond : Sauf si les universitaires peuvent s'en emparer, et les reprendre pour faire avancer leur carrière.

C'est un problème...

Claire : Une plume de plus au chapeau du chef de service....

Marc : J'ai une plume parce que je les ai plumés...

Jacqueline : Ça ne va pas nous empêcher de continuer à faire de la recherche...

Raymond : Mais cela veut dire qu'on peut faire de la recherche sur n'importe quoi. Dans les services universitaires, il y a ainsi le psychanalyste, le systémicien, le cognitivo-comportementaliste, le neuro-biologiste, etc...

Marc : Des psychanalystes, il n'y en a pas, c'est un leurre. Au mieux il y a des approches psychanalytiques qui travaillent le plus souvent en silence mais qui n'en sont pas moins essentielles.

François : Dans mon hôpital, il y a un comportementaliste. Il m'explique que pour soigner une patiente délirante, qui notamment a le sentiment de connaître les pensées des personnes qu'elle côtoie, ou à plusieurs milliers de kilomètres, et qui donc est persuadée d'être télépathe, il applique la théorie comportementaliste: il la prend en entretien avec une infirmière à côté de lui, et il lui demande:

- Quel âge a cette dame ?

Alors la patiente lui répond :

- Elle a tel âge.

- Non elle n'a pas tel âge, elle a tel autre âge.

- Combien cette dame a d'enfants ?

Alors, évidemment elle se trompe, et il lui dit :

- Vous voyez que vous n'êtes pas télépathe...

Jacqueline: Oui, mais qu'est-ce qu'elle croit maintenant ?

Marie-Josée : Où est-ce que ça s'est déplacé cette histoire ?

Marc: Certes, le comportementalisme a actuellement le vent en poupe, car il repose sur une intervention dans la réalité, et une visée d'efficacité visible par tous.

D'où l'engouement des politiques et des familles.

D'un autre côté, les psychanalystes ont laissé penser, il y a quelques années, qu'ils auraient un résultat, et qu'ils pouvaient soigner les psychotiques, mais leur point de vue a été mal compris sur la nature de ce soin: On a cru à leur pouvoir de guérison, et c'est ainsi devenu un fait de société...

Claire: Et on a déçu...

Marc: Et on a déçu, et on ne nous croit plus.

Alors, comme on ne peut pas rester sans croire, on se tourne vers des discours nouveaux, qui font promesse d'être plus efficaces.

On pense que cette nouvelle croyance va répondre aux impasses de la croyance précédente; ce qui n'a rien à voir avec le Réel de la psychose, dont on parlait tout à l'heure, mais qui en même temps pour les deniers publics, amène à une créance tout à fait plausible aujourd'hui.

Mais le sera-t-elle demain... ?

Gageons qu'une conscience éthique reposera peut-être le problème.

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