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Malaise dans la psychiatrie (IV)

Quatrième partie : Qu'est ce que l'activité en psychiatrie ?
GROUPE DE TRAVAIL
Date publication : 04/06/2005
Dossier : Malaise dans la psychiatrie

 

François, directeur d'hôpital : En tant que directeurs d'hôpitaux, nous avons évidemment des finalités de santé publique, et nous n'avons pas nécessairement la même approche que les médecins.

Ce que nous cherchons, c'est en général, à concevoir des projets d'ensemble, sans véritablement tenir compte des aspirations particulières et des intérêts catégoriels.

Dans tous les cas, c'est comme ça que les choses se présentent lorsqu'en réunion de direction, nous prenons des orientations sur tel ou tel point dans l'hôpital.

Et donc, la position dans laquelle nous nous trouvons lorsque nous assistons, par exemple, aux C.M.E. (Commissions Médicales d' Etablissement), c'est une position qui est décalée par rapport aux voeux des médecins. Même si elle n'est pas nécessairement conflictuelle, mais elle est décalée. Je peux donner des exemples.

Nous avons eu dans notre hôpital plusieurs décès dans deux unités de soins différentes, intervenus à trois semaines d'intervalle.

Soit il s'agissait de suicides, soit il s'agissait de mort liée à des problèmes somatiques graves, et la question qui donc s'est posée pour nous a été de savoir le degré de responsabilité des médecins dans ces morts à répétition.

Et donc, évidemment nous nous sommes demandé si nous n'allions pas mettre le sujet à l'ordre du jour de la C.M.E., afin de clarifier les enjeux.

Donc, c'est simplement pour vous illustrer la position dans laquelle nous sommes, qui n'est pas une position à priori de sympathie à l'égard des médecins, mais à notre sens une position d'autorité, et par rapport à laquelle nous estimons ne pas devoir déroger. Et si effectivement, nous nous apercevons parfois qu'il y a des pratiques discutables, notamment en termes de prise en charge somatique, à savoir des médecins psychiatres qui ne s'intéressent pas aux constantes, des médecins psychiatres qui négligent l'état somatique des patients et qui, de ce fait, compromettent le pronostic vital des patients, nous sommes attentifs et rigoureux.

Marc, psychiatre :Je vais intervenir là-dessus.

D'abord, effectivement, tu mets en exergue que l'autorité, par principe, organise les responsabilités des uns et des autres.

C'est par le biais de la responsabilité médicale que l'on pose ce qu'il peut en être de la valeur des actes que les médecins mettent en action.

Ce qui est absolument intéressant dans cette question sur laquelle un certain nombre d'entre nous se sont penchés depuis plusieurs années, c'est que c'est par le biais de la médecine somatique qu'on interpelle les médecins psychiatres sur la qualité de leurs soins.

Et j'ai pu voir effectivement, avec des collègues, en réunion avec l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, que l'A.R.H. pensait qu'à l'hôpital psychiatrique, des médecins somaticiens n'étaient pas forcément nécessaires, parce qu'il y en avait suffisamment en ville, par exemple. Ce qui n'est pas le moindre contraste, parce que la compréhension globale, effectivement du soin, qui inclut le somatique, ne peut pas se faire dans ce grand écart entre une médecine de ville et une médecine hospitalière.

Certes on peut diagnostiquer les urgences, mais on ne peut pas faire une politique de soins organisationnelle cohérente à partir de cet écart.

On peut avoir des points de vue, mais on ne peut pas avoir la globalité de la prise en charge du patient à partir uniquement de points de vue.

D'où cette nécessité et une Association Nationale s'est créée il y a environ trois/quatre ans, qui est l'Organisation des Soins Médicaux à l' Hôpital Psychiatrique, qui met chacun en face de ses responsabilités, y compris l'administration, par rapport à l'argent qui est dévolu, aux prix, aux coûts, à la prise en charge des médecins du somatique, quitte à ce que les médecins psychiatres se coordonnent d'une façon cohérente avec les médecins somaticiens.

Mais d'un autre point de vue, et qui est une façon de reprendre la globalité de la prise en charge dans un hôpital ou un organisme de soins, et qui est très curieusement repris, on en parlera peut-être tout à l'heure, c'est par rapport à ce qu'il en est d'un paradoxe:

C'est là où on fait de la psychiatrie qu'on interpelle les médecins sur le somatique, sur l'hygiène hospitalière, sur le C.L.I.N. (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales), et d'autres choses comme ça...

Avoir des postes de responsabilité dans ces différents secteurs amène à des dialogues qui, pour le coup, sont paradoxaux, mais intéressants, avec l'administration.

François : Alors, ce qu'on peut constater, c'est qu'un certain nombre de médecins ne répugne pas à la préoccupation somatique, et même ils s'y intéressent. Mais d'autres s'en désintéressent complètement. Et dans le cadre d'un hôpital, cela ne nous paraît pas légitime.

Marie-Josée, psychiatre : Justement, est-ce qu'il y a dans ces hôpitaux une structure de soins somatiques, un service dit de spécialité médicale, comme dans certains hôpitaux?

François : Nous avons recruté, il y a deux ou trois ans, un médecin généraliste, un Assistant, qui était supposé s'occuper de la dimension somatique.

Marie-Josée : Alors, un généraliste pour combien de services?

François : Pour neuf services.

Marie-Josée : C'est très, très, dérisoire...

François : C'est sans doute dérisoire, mais il n'y avait auparavant aucun généraliste.

Marc : Selon les hôpitaux, leur proximité des villes, les régions, etc., on a quelque chose d'un choc des cultures qui a amené, à mon avis à tort, à démédicaliser la psychiatrie.

Dans le même mouvement, où nous démédicalisions la psychiatrie, nous ne pouvions que désinvestir les soins somatiques.

J'étais à cette époque le psychiatre responsable de la coordination des soins somatiques sur notre hôpital psychiatrique. Donc j'ai été interpellé directement sur le circuit de soins qui avait été mis en place pour organiser ces choses-là.

Cela a été la première conférence qu'on a faite sur l'ensemble des hôpitaux psychiatriques parisiens, qui a réuni Sainte-Anne, Maison-Blanche, Esquirol, et Perray-Vaucluse.

Cette conférence avait réactualisé d'une façon vive la question de la responsabilité du somatique dans les hôpitaux psychiatriques, par rapport à des enjeux difficiles.

Chaque hôpital a sa politique de soins, et l'on ne peut pas penser qu'il y aurait comme ça un schéma qui répondrait de façon universelle à la façon dont on va traiter le soin somatique.

Ça dépend des cultures de région, ça dépend des possibilités hospitalières autres, il y a beaucoup de facteurs qui entrent en jeu.

Donc il n'y a pas de réponse univoque, mais c'est une question qu'il faut poser aux psychiatres, parce que dans les statistiques, il est certain que la mortalité somatique, hormis les suicides des patients psychotiques, est de 20 % supérieure à la morbidité et à la mortalité nationale.

Donc, il y a vraiment un écart qui n'est pour le coup pas documenté, mais qui nécessite que l'on s'y intéresse.

Et les familles et associations qui défendent les soins aux malades mentaux s'en préoccupent beaucoup là où elles sont représentées, c'est-à-dire essentiellement dans les C.L.I.N, et les Conseils d'Administration.

Marie-Josée : Il y avait à une époque un protocole de soins dans chaque service.

Cela dépend de la place laissée à la médecine générale dans un hôpital psychiatrique; il s'agit effectivement d'un matériel pour s'assurer des premiers secours et des premiers soins, avant transfert dans un hôpital plus spécialisé ; donc ça dépend de l'organisation du soin médical, et de la tenue d'un dossier médical complet, c'est-à-dire à la fois qui inclut le soin psychiatrique et le soin médical proprement dit.

François : Alors justement, pour ce qui est du dossier, il y aurait beaucoup à dire...

Claire, psychologue : Justement.

Le dossier pour les enfants en consultation ambulatoire est calqué sur le modèle du dossier médical général et cela n'a en vérité que peu de pertinence.

L'obligation qui nous est imposée actuellement de la plus grande transparence des dossiers, on a été jusqu'à nous parler de "traçabilité", nous conduit, pour des raisons de déontologie -au regard de la confidentialité que nous devons à nos patients et de la confiance qu'ils nous font- à vider de tout contenu substantiel ce que nous pouvons écrire dans le dossier.

Il s'agit là à mon avis d'une supercherie.

Nous ne communiquons aux patients, et aux tiers qui ont maintenant le droit au libre accès et à la communication du dossier, qu'un dossier finalement vide.

À suivre...

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