Accueil

 

Malaise dans la psychiatrie (II)

Deuxième partie - Quand l'accréditation étouffe le soin...
GROUPE DE TRAVAIL
Date publication : 01/04/2005
Dossier : Malaise dans la psychiatrie

 

Au début du mois de décembre 2004, et à l'initiative de a-l-i.org/freud, une réunion s'est tenue entre professionnels d'institutions psychiatriques, afin d'échanger de manière courtoise et amicale, sur un certain malaise, récurrent, à l'intérieur de ces institutions.

Il y avait là des psychiatres ou ex-psychiatres des hôpitaux, des psychologues hospitaliers, ainsi qu'un directeur d'hôpital.

Ce sont les moments les plus significatifs qui ont été ci-dessous retranscrits. Pour des raisons d'ordre personnel, et afin de donner à leurs propos la consistance qui convenait, leur anonymat a été préservé, et leurs prénoms fictifs.

( Cliquez ici pour lire la première partie )

François : Nous nous sommes aperçus qu'à l'occasion de ces morts inopinées, voire à l'occasion de ces suicides, les dossiers médicaux n'étaient pas remplis.

Il y avait là une carence de la pratique médicale.

Et non seulement ils ne sont pas remplis, ce qui interdisait en particulier la transmission de médecin à médecin, mais en plus, ils n'étaient pas consultés.

Cette difficulté nous a amenés à soulever le problème en C.M.E., car cela nous paraissait être un problème que les dossiers médicaux ne soient ni remplis ni consultés.

Alors peut-être s'agissait-il, comme le font valoir les médecins, d'une charge de travail trop importante, d"un suivi qui nécessite une organisation...

Marc : Sur ce point, on est presque dans la préhistoire.

En effet, dans la démarche d'accréditation des hôpitaux, cela ne va pas pouvoir durer très longtemps.

Au travers de l'informatisation, un dossier, s'il n'est pas complet, va se mettre à "biper".

Concrètement, cela signifie que si un certain nombre de critères qui ne sont pas remplis, ne sont pas documentés, comme on dit aujourd'hui, par rapport à l'ouverture du dossier,par exemple, si au bout de dix jours, il n'y a aucune consultation de médecine somatique, le dossier va envoyer des "signes d'alerte", comme sur des ordonnances par ordinateur, un certain nombre de signes d'alerte pourront indiquent que le dossier n'est pas documenté.

Et donc à partir de là, je dois impérativement confirmer qu'il n'est pas documenté, parce que si tel jour les soins psychiatriques priment sur la prise en charge du somatique, il es t possible que quinze jours plus tard, cela ne soit plus vrai.

Il y a en effet une hiérarchie dans la prise en charge.

Il y a effectivement les suicides, mais en même temps, il y a ce qui est maintenant monnaie courante en dehors des suicides, il y a toutes les maladies nosocomiales qui sont de la responsabilité de l'hôpital, et qui doivent être documentées.

Pour savoir si quelqu'un a une maladie nosocomiale à l'hôpital psychiatrique, encore faut-il lui avoir fait un bilan de santé à l'entrée, pour savoir s'il ne l'avait pas en arrivant.

Sinon, comment peut-on définir la maladie nosocomiale en dehors de ce principe ?

François : Exactement (rires)

Marc : Donc il y a une obligation, par rapport au bilan d'entrée, au bilan sanguin, enfin à tout ce qui peut être la prise en charge d'un vrai bilan global qui s'impose ; et même jusqu'à la maladie de Kreutzfeld-Jacob.

Tu ne peux plus aujourd'hui faire exécuter aucun acte "sanglant", comme des soins dentaires pourtant des plus ordinaires, parce que si le dossier n'a pas été documenté de telle sorte qu'il élimine avec certitude tout risque de transmission d'une maladie de Kreutzfeld-Jacob, il faut jeter et détruire le matériel de soins dentaires.

Ce qui est un coût impossible, et insurmontable. C'est peut-être un exemple extrême, mais la hiérarchie des questions qui nous sont posées fait que d'ici peu de temps, peut-être quelques années, la démarche d'accréditation et de qualité de soins dans les hôpitaux va rendre obsolète rapidement cette question que nous posons ce soir à propos du dossier et de la responsabilité médicale dans la prise en charge globale du patient, incluant le somatique.

En effet, le premier temps de l'accréditation d'un hôpital concerne la mise en place de protocoles; cela prend beaucoup de temps, mais cela parait très utile, parce que cela implique l'obligation de remplir un certain nombre d'items, et au bout d'un certain temps, il en découlera nécessairement une remédicalisation des soins

Pourtant, la question est délicate en psychiatrie car on commence à valider les protocoles sans savoir quelle est la finalité du soin.

C'est-à-dire que le protocole est standard, inadapté à la finalité du soin, mais il faut qu'il soit rempli.

C'est une question de responsabilité médicale.

La question de la finalité du soin est importante.

Le P.M.S.I. (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information), c'est terminé.

On ne nous met plus dans un protocole, pour les médecins, d'avoir à remplir un dossier de P.M.S.I.

Nous avons accepté, dans notre service, de coder les actes, pas parce qu'un certain nombre de services étaient d'accord avec le système, mais surtout à titre de travail scientifique pour expérimenter ce que demandait l'administration, ou le ministère.

On a donc expérimenté le P.M.S.I., c'est-à-dire que pendant trois mois, on y a passé des heures, on a rempli les dossiers, sur lesquelles il y avait le somatique, le social, l'environnemental, l'accidentel, l'occasionnel, celui du premier degré, l'occasionnel du deuxième degré, l'occasionnel du troisième degré, et sur lequel on devait penser quelles étaient la structure et le type de soins adaptés en fonction de tous ces critères.

Jacqueline (psychologue hospitalière) : Et les patients? Qui s'en occupe pendant ce temps-là? C'est quand même cela le scandale, moi ça me tue.

Claire : Car tout de même, tous ces protocoles enterrent notre mission première, ne l'oublions pas, qui est le soin et l'écoute des patients.

François : Ah, mais pardon, je vous ferais remarquer que l'accréditation a pour but précisément d'être au service des patients grâce à des procédures plus rigoureuses

Jacqueline et Claire (ensemble) : Foutaises

Claire : L'accréditation n'est qu'un embarras supplémentaire entre le patient et nous.

Marie-Josée : Bien évidemment, la logique d'une administration n'est pas celle d'une logique de soins. Mais l'une ne peut pas exclure l'autre, puisqu'un hôpital est administré de facto...

Ces logiques ne se rencontrent que dans ce heurt. Et un équilibre n'est possible que dans cette voie.

Marc : On a été un certain nombre de services à accepter cela.

Ce qui veut dire qu'un certain nombre de services par rapport à l'organisation des soins, avaient le temps ou se donnaient le temps, non payé, en plus de ce qu'on faisait au niveau des soins, de faire ce travail administratif qui est une véritable usine à gaz, pour démontrer que c'était une usine à gaz.

D'ailleurs, une partie des référentiels liés au P.M.S.I. a été rejetée comme inadaptée. Grâce au travail de la conférence des présidents de C.M.E., aux rencontres de Montpellier, et aux mouvements de la psychiatrie en général, ces référentiels-là ont sauté.

C'est-à-dire que le P.M.S.I., exit, il n'existe plus dans le projet médical.

Alors on a inventé un nouveau terme, la V.A.P., on aurait pu dire les vaps, pourquoi pas, cela veut dire Valorisation de l'Action Psychiatrique

François : De l'Activité en Psychiatrie...

Marc : Car, en effet, il resterait à définir l'acte psychiatrique, dans sa dimension clinique et éthique. Ce qu'une définition restrictive de l'activité exclut souvent.

Mais on est déjà dans un contexte où les choses se sont déplacées, une idéologie s'est déplacée, mais cela a été beaucoup de travail: des mouvements collectifs, des mouvements d'équipe, des mouvements individuels, des travaux qui ont montré que c'était une usine à gaz, et qu'on était à côté de la plaque, mais cela a été tout de même beaucoup de travail. Il semble qu'il y ait un début de réponse, même si on ne sait pas ce que c'est que d'être dans les vaps pour le ministère, car cela n'est pas encore très défini.

À suivre...

Espace personnel

POST- TESTTEST