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Institution : invention - les psy artisns d'un art du soin

DAUDIN Michel
Date publication : 13/06/2013

 

Cette question de l'intention et de l'invention pour la prise en charge des patients psychotiques m'a renvoyé à un texte déjà ancien de Claude Landman, paru dans le N° 2 de la revue Nodal, Association Freudienne (1985) qu'il introduisait par ce constat 'Les faits de la Psychose viennent contredire l'universel du symptôme'. 'Contrairement au Névrosé chez qui le refoulement de son désir interdit l'accès à la jouissance phallique, ou à tout sujet, minorité, groupe, population, ethnie qui se voient contraints pour des raisons diverses d'y renoncer, le sujet psychotique s'en trouve radicalement exclu sans qu'il puisse contrairement aux cas précédents, jouir d'un statut d'apatride en attente de paternalisation'.Pour le dire autrement et rapidement les psychotiques ne peuvent jouir d'une place qu'ils partageraient dans un lieu de vie commun comme l'asile par exemple car 'De son statut d'exclu, il peut en souffrir mais ne saurait en jouir'.'Le délire comme tentative de guérison n'assure pas non plus une symbolisation susceptible de produire une coupure stable et laisse le sujet hors discours'.Cela amenait Claude Landman à une proposition de travail à partir d'une clinique borroméenne, proposition reprise par Charles Melman lors des dernières journées organisées par l'Ecole de Sainte Anne : Les jardins de l'asile.Comment avec ces difficultés, ces impasses autres que celles du sujet névrosé pouvons-nous essayer de nous débrouiller en institution, d'autant que pour nombre de patients psychotiques celle-ci est nécessaire voire s'impose légalement dans le début des soins ou à un moment nécessitant un lieu tiers pour répondre à une crise subjective éjectant le sujet de la scène familiale ou sociale.Comment pouvons-nous entendre la question du sujet dans la psychose et plus particulièrement en institution ?Cette question, nous avons été quelques uns à en débattre lors des journées de l'inter-associatif en décembre 2004. Nous avons repris à cette occasion, la corrélation en France entre développement d'une politique de secteurs psychiatriques et psychothérapie institutionnelle où nous pouvons repérer dans des parcours parfois communs parfois séparés deux courants de pensée très innovateurs celui de la gente sociale et celui de la gente psychanalytique mais recoupant finalement des interrogations communes quant au respect du sujet dans sa singularité, respect faisant des lieux de soins des lieux également d'hospitalité et d'accueil.Cette prise en compte du patient mérite d'être régulièrement réinterrogée et avec plus d'acuité dans l'évolution actuelle de la technicité des soins.Je soulignerai quelques points que nous pouvons lire dans la revue Esprit janvier 2006 sur les nouvelles figures du soin et plus particulièrement la référence à Théodore Zeldin concernant l'Hospitalité (Citations extraites du Dictionnaire d'éthique et de philosophie morale (PUF 1997 sous la direction de Canto-Sperber) : 'l'Hospitalité est non seulement un processus par lequel les étrangers sont transformés en amis, mais bien plus, la qualité grâce à laquelle des idées peu familières peuvent traverser les frontières des idées reçus'. 'La conversation est l'un des moyens les plus importants de créer l'égalité et l'Hospitalité requiert un désir d'égalité,non dans le sens d'une égalité commercialement exacte mais au sens d'une dignité des êtres humains'.Cette démarche nécessite en institution des temps et des lieux bien spécifiés pour rester au plus près de cette dimension éthique du respect du sujet qui pour nous reste à préciser en prenant en compte ce qui nous est adressé au titre de la structure dans cette dimension commune à tout parlêtre, celle des contraintes langagières dans lesquelles nous sommes tous pris et qui règlent notre relation transférentielle à l'autre.Pour ne pas rester dans des considérations générales et être un peu plus parlant, je vais m'appuyer dans un premier temps sur un travail engagé depuis une dizaine d'années avec le Docteur Naudet et sur certaines discussions et analyses que nous avons pu partager concernant la création et le fonctionnement de son service.Le Docteur Naudet avait ouvert son service quelques années auparavant à l'hôpital de Perray-Vaucluse dans l'Essonne. Il est transféré maintenant à l'Hôpital Henri Ey dans le 13ème arrondissement.Ce parcours me paraît intéressant pour montrer des bases repérantes dans la construction d'un projet de soins institutionnel prenant en considération les modalités d'échange dans une clinique respectant les fondamentaux que nous venons d'évoquer. Cette lecture se veut monstratrice, elle n'est pas démonstrative d'un modèle, il n'y a pas de règles toutes faites, celles-ci doivent s'inventer sur les bases éthiques que nous venons de développer et sont dépendantes des circonstances de leurs mises en oeuvre. Invention est le maître mot de toute tentative de psychothérapie institutionnelle. Invention toujours précaire liée à un social toujours mouvant.Nous ferons pour conclure quelques remarques sur notre migration parisienne qui comme pour toutes les reconfigurations actuelles des secteurs s'est faite sous l'égide 'généreuse et nécessaire' du rapprochement du lieu de soins du domicile des patients.Revenons à cette création du service sur le site du Perray. Elle s'est faite par la mise en place de trois unités : une unité de soins intensifs, une unité clinique de psychothérapie, une unité de préparation à la sortie. L'unité de soins intensifs était le lieu d'admission des patients aigus quelque soit leur mode administratif d'hospitalisation. Unité très médicalisée au sens où le savoir médical prenait en considération les décisions à prendre pour le malade. Cette position fermée au sens des locaux mais surtout du savoir de maîtrise (décision d'une place de S1) n'avait pas de durée préétablie et n'était pas non plus une étape première obligatoire. La fermeture du lieu et du discours était le principe d'attente d'une ouverture. Cela prenait en compte le réel injonctif dans lequel les hallucinations dépersonnalisent le sujet, ce temps de 'mort du sujet' que nous repérons dans les moments féconds. Dans ce temps, le patient nous fait partager sans autre interrogation aussi bien les lieux communs du discours que les néologismes ou les constructions délirantes.Pour le patient dire NON à cet enfermement qui se trouve recouper la topologie du lieu et du discours est l'initiun du jugement d'existence, un appel, une demande à l'Autre représenté par les tiers institutionnels. Cette adresse transférentielle aux soignants permet d'apprécier le passage à l'unité de psychothérapie en prenant acte de ce transfert matérialisé par le bord qui faisait limite dans les murs et dans le discours. Nous appellerons matérialité signifiante, ces moments particuliers qui font interprétation et passage d'une situation à une autre, d'un impossible à un possible, insu du sujet au sens où faisant acte. Dans ces moments, le sujet se trouve lui-même déplacé de la réalité concrète dans un autre champ, dans une autre relation à l'Autre institutionnel. Il y a mise en mouvement d'un savoir, d'un S2 qui n'était pas articulé jusque là. D'un S2 qui vient faire séparation dans une chaîne signifiante congelée holophrasée dans les messages reçus en direct de l'inconscient.Il y a possible création d'effet de sens, non liée à la suggestion imaginaire, à un renforcement moïque ou à ce que serait un prétendu appui sur la partie saine du moi, mais effet de sens que l'on peut dire réel comme le repérait Lacan à plusieurs reprises dans le séminaire du sinthome.L'unité de psychothérapie était un lieu semi-ouvert posant le principe de faire priorité au discours, à la relation établie, permettant des mouvements plus fréquents, plus symboligènes que le principe d'ouverture fermeture préalablement mis en place sur un mode rigide. L'unité de préparation à la sortie était un lieu ouvert d'accueil et d'hospitalité où le patient pouvait librement circuler en fonction de ses peurs, de ses craintes ou de ses angoisses. C'était lui qui disposait de son inscription en tant que présence-absence dans les murs mais aussi dans la relation à l'autre, dans cette mise à sa propre épreuve de cette limite qui fait frontière aux registres réels imaginaires et symboliques. Cette inscription devenue singulière il en avait en quelque sorte l'utilisation en disposant de la clef d'entrée du pavillon, de son lieu de vie aménagé encore un certain temps pour lui permettre de créer les liens externes nécessaire à son retour dans le social.Nous voyons dans ces dispositifs la tentative toujours fragile voire précaire d'un processus de séparation tentant de créer un lieu Autre par l'artifice du transfert Création d'un Autre Artificiel selon l'expression de Jean Oury (à entendre me semble-t-il avec l'artifice du transfert).Il y a un point majeur que je voudrais encore développer dans cette expérience institutionnelle prenant en compte, nous l'avons souligné, le temps et l'espace, c'est le rôle très important de l'architecture des locaux.Cette architecture avait été pensée dès le début pour aménager les possibilités de parcours et de lieux de vie grâce à une collaboration étroite entre l'architecte, le Docteur Naudet et son équipe (pour penser les murs, disaient-ils).Trois unités architecturales différentes que je présenterai en quelques lignes :
  • Une petite unité fermée ou les chambres étaient proches du PC infirmiers lui même petit pour favoriser les soins vers et dans les chambres des patients (unité donc très médicalisée).
  • Une unité de psychothérapie avec une agora et un large espace de vie commun au rez-de-jardin, les lieux de soins infirmiers et la partie hôtelière à l'étage, les bureaux au rez-de-chaussée inférieur, permettait un déplacement des patients en fonction des moments relationnels spécifiques des différents temps de prises en charges institutionnelles.
  • L'unité de préparation à la sortie était comme un petit pavillon où les patients pouvaient participer à la cuisine et à la buanderie.
Aucune étape n'était un lieu obligé ni un ordre préinscrit. Le parcours de soins du patient était celui d'une lecture clinique se repérant dans le transfert incluant les écoutes et regards de l'équipe soignante.Nous avons fait ce long détour de présentation d'un travail en institution pour souligner les efforts et les réflexions nécessaires pour introduire le patient à une dimension temporo-spatiale pouvant provoquer, induire des effets de sujet dans le transfert. La création d'espaces et de temps permettant répétition et déplacement dans des enveloppes institutionnelles faisant limites peut engager une inscription dans un rapport aux équipes faisant matérialité signifiante.La matérialité signifiante liée à ces espaces et ces temps de rencontre est une construction jamais prévisible de même qu'est imprévisible le temps nécessaire pour qu'elle se constitue. Elle est elle même l'objet permanent d'éclatements destructeurs qui valent néanmoins par la répétition qu'ils imposent si nous savons en tenir compte et en faire expérience de reconstruction et non d'échec. Il nous arrive même parfois de nommer ces moments 'd'échec thérapeutique'.Ne pouvons-nous pas considérer ces moments d'ouverture et de fermeture dans les registres symboliques imaginaires et réels comme des temps liés à l'interprétation institutionnelle permettant dans le transfert de mettre à l'épreuve les notions de consistance, de trou et d'existence telles que Lacan les met au travail sur les surfaces toriques du Noeud Borroméen.Rythme et parcours liés à la direction du travail d'élaboration dans les différents lieux permettent d'introduire un tiers institutionnel dans les moments de contradiction et d'opposition où le patient est parlé par l'Autre. Je ferai référence pour expliciter ces temps particuliers aux remarques cliniques faites par Marcel Czermak à propos de l'homme aux paroles imposées publié dans Patronymies (éd. Masson) où 'le mais des phrases réflexives est un mais de contradiction et d'opposition. Il y manifeste nous dit-il la reconstitution de son 'Jardin Secret' après avoir été offert à l'intrusion totale et annihilante de l'Autre' (citation p. 128) ou plus loin p. 137 'notre patient est vraiment dissocié et son cas est celui d'une vraie dissociation. Rien chez lui ne se 'socie' si ce n'est à chaque fois au prix d'un coup de force'. 'Il est clair que ce qu'il appelait sa dysrythmie, l'absence de fonctionnement en phase des trois parties du cerveau c'est la disjonction de RSI'. 'S'agissant du monde du symbole, du langage et de l'échange... ce langage tel un projectile faisait se disjoindre le monde entre ce monde 'ci' et le monde imaginaire tout en l'alimentant'. 'Les paroles issues de l'imaginaire agressent le monde réel c'est-à-dire le monde ou le réel reste opérant'.Ces quelques citations, mais il faut lire toute l'observation de ce cas épuré de psychose par les effets du transfert, me paraissent mettre en évidence ce battement aléatoire et imprévisible bien que logique au champ de l'Autre.La question que nous nous posons est celle de la part du travail dans un transfert institutionnel qui permet de faire pont aux périodes de nomination symbolique imaginaire et réelle où le patient ne cessait de se nommer mais où aucune de ces nominations ne prévalait, aucune ne venait faire arrêt.C'est le pari d'un travail institutionnel d'inscrire une matérialité signifiante des différents lieux et des différents temps qui puisse au-delà des suppléances qui se mettent en place pour la survie du patient, tenter de mettre en place ce lieu Autre artificiel que nous avons repris à Jean Oury.L'invention du patient à partir du savoir institutionnel pouvant faire en quelque sorte quatrième rond prothétique, et être une étape ou une condition pour qu'il sache y faire, savoir y faire pour ne pas être captivé, captif des registres dissociés en voie de permanente recomposition. Le nouage quatrième peut permettre de parler de réel de Noeud et d'effet de sujet en tant qu'effet de réel pour le patient pour une éventuelle création, un style lui permettant un rapport nouveau à l'Autre dans son discours. Cette appropriation d'un savoir faire nécessite parfois une aide permanente à temps plus ou moins partiel qui peut être mis en place dans des structures alternatives à l'hospitalisation. Deux structures étaient particulièrement opérantes, à cet effet dans notre secteur de soins : les appartements associatifs et les ateliers à médiations thérapeutiques au Centre de Jour. Je dirai un mot seulement de la médiation artistique qui est particulièrement intéressante lorsque le patient peut y prendre appui, par mise en acte d'un ouvert à partir du savoir créateur de l'artiste qui peut diriger l'atelier. Ouvert qui a valeur de reconduction d'une possibilité créatrice, temps d'ouverture et de fermeture dans et par la reconnaissance du groupe avec les paroles qui la reçoivent, protégeant le patient d'un vide qui pourrait être à nouveau anéantissant.Ce savoir peut aussi se continuer dans une relation singulière avec un des thérapeutes de l'équipe. Le lien transférentiel ainsi maintenu au lieu institutionnel peut servir d'appui et de soutien pour tenter une autre parole pouvant elle-même recréer une nouvelle matérialité signifiante, permettant éventuellement au patient une création du temps subjectif dans un nouage sinthomatique singulier.Ces repères fondamentaux qui ont été ceux de notre exercice pendant plus de dix ans comment soutiennent ils notre travail dans les nouvelles dimensions temporo-spatiales qu'impliquent l'Hôpital Henri Ey ? Cette ouverture hospitalière dans la cité, il y a 18 mois, a été l'objet de rencontres intersectorielles préalables pour essayer de maintenir un dispositif institutionnel ou chaque service pouvait essayer de retrouver des repères existants mais aussi se devait d'en inventer d'autres. C'est ainsi qu'ont été mis en commun en complément de nos services respectifs : une unité d'accueil et d'hospitalité et une unité de soins intensifs. Pour notre part, nous pouvons considérer que les mouvements et moments transférentiels sont plus difficiles dans le parcours de soins et le passage d'une unité à l'autre et nécessitent de plus en plus souvent un travail basé sur la répétition des rechutes. Les lieux changent, les temps aussi et plus particulièrement le temps d'attendre ce que nous avons appelé une matérialité signifiante institutionnelle (réduction du nombre de lits = hospitalisation courte).L'unité de soins intensifs est réservée exclusivement aux patients sous mesure d'hospitalisation à la demande d'un tiers ou d'office. Cela peut amener à créer des espaces nouveaux de rencontre avec les familles qui sont également de plus en plus représentées dans les instances médico-administratives (il y a là sûrement un travail nouveau à inventer non pas qu'il était absent mais qu'il s'inscrivait différemment dans le projet de soins).L'établissement d'un dossier patient consultable par celui-ci oblige à une traçabilité qui tend à effacer les moments de parole instituante du transfert pour assurer les différents partenaires du soin d'une responsabilité protocolisée.Les relations soignantes sont de plus en plus professionnalisées, nous devons donc être de plus en plus soucieux qu'elles soient respectueuses d'une éthique commune.Les nombreux congrès et débats sur ces thèmes y contribuent face à une logique administrative économique tendant à restreindre la dimension humaine des structures de soins pour les recomposer en pôles gestionnaires. Ce n'est peut-être pas ce que nous attendions des valorisations de l'activité psychiatrique qui vient remplacer le PMSI que des actions collectives nationales ont permis d'écarter.Ces nouvelles modalités d'hospitalisation sont peut-être plus propices à répondre à la multiplication des nouvelles demandes de soins souvent plus ponctuelles et aussi plus imprécises en mettant des limites à ces demandes, mais cela ne manque pas de nous laisser sur des questions pour tous les patients nécessitant une prise encharge institutionnelle de longue durée.Michel Daudin

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