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Malaise dans la psychiatrie (III)

GROUPE DE TRAVAIL
Date publication : 28/05/2015

 

Au début du mois de décembre 2004, et à l'initiative de Freud-Lacan.com, une réunion s'est tenue entre professionnels d'institutions psychiatriques, afin d'échanger de manière courtoise et amicale, sur un certain malaise, récurrent, à l'intérieur de ces institutions. Il y avait là des psychiatres ou ex-psychiatres des hôpitaux, des psychologues hospitaliers, ainsi qu'un directeur d'hôpital. Ce sont les moments les plus significatifs qui ont été ci-dessous retranscrits. Pour des raisons d'ordre personnel, et afin de donner à leurs propos la consistance qui convenait, leur anonymat a été préservé, et leurs prénoms fictifs. Groupe de travail
( Cliquez ici pour lire la deuxième partie ) Raymond (psychiatre) : Revenons sur la question des soins somatiques dans les hôpitaux psychiatriques. Il y a des hôpitaux psychiatriques où existe un service de médecine générale. Marie-Josée (psychiatre) : Notamment à Villejuif. Cela s'appelle le service des spécialités, où sont incluses les consultations de médecine générale, et c'est un service qui a été antérieur à la création des postes d'Assistant en médecine générale dans les services. Et maintenant on voit ces médecins, assistants en médecine générale, suppléer au déficit des psychiatres qualifiés, avec une formation sur le tas. Après la conquête de son autonomie, la psychiatrie fait un retour par défaut dans le giron des spécialités médicales par l'intermédiaire des médecins somaticiens, ce qui est un comble. Raymond : Quoi qu'il en soit, il y a une spécificité à part entière du soin somatique à donner au malade psychotique, qui nécessite une certaine formation, une certaine attitude, une certaine pratique, une certaine expérience. Toute une compétence qui ne s'apprend véritablement que sur le terrain. Quant les psychotiques souffrant d'affections somatiques sont pris en charge par ces équipes, ces infirmières, ces médecins, généralistes ou de médecine interne, il y a un savoir-faire au contact avec ces patients, et notamment lorsque ceux-ci se sentent très persécutés, rapidement envahis, menaçants, et qu'on ne peut ni les aborder, ni les toucher, ni faire un examen clinique, ni les soigner n'importe comment. Lorsqu'on a dû, dans certains hôpitaux psychiatriques, fermer ces services, et qu'on a alors été contraints d'hospitaliser ces patients dans les services de médecine des hôpitaux généraux, on a perdu ce savoir-faire, cette spécificité, cette qualité des soins et des services dus aux patients psychotiques, trop souvent malmenés dans les politiques de santé qui se sont succédées. Par ailleurs, je crois illusoire de demander aux psychiatres, même s'ils sont en mesure de faire un diagnostic somatique, et notamment de faire un diagnostic différentiel par rapport à la pathologie psychiatrique exprimée, d'accorder aux patients psychotiques des soins somatiques pour lesquels ils n'ont plus la pratique, l'expérience, le savoir-faire. Le psychiatre ne peut pas être un 'super médecin' généraliste en plus de sa pratique psychiatrique. C'est impossible sur le plan d'une part, du savoir médical lui-même - comment se tenir à jour de connaissances qui doivent rester toujours à la pointe - et d'autre part, de la position même du psychiatre dans les soins. Il est très difficile, quand tu es en position de psychiatre, de penser le réel du corps d'un patient. C'est difficile, il faut le faire parfois, souvent, mais c'est difficile. Cela nécessite une gymnastique, une acrobatie logique, de raisonnement, très difficile. Cette difficulté logique est parfois un impossible, et doit être prise en compte. Marc (psychiatre) : Cela va au-delà. Nous, nous étions dans notre hôpital à la croisée des chemins, pour des choix organisationnels. Effectivement, un certain nombre de psychiatres défendait la position que tu soutiens, et qui est réelle. Il faut également savoir que par rapport à cette question, nous avons interrogé l'Ordre des médecins, le Sou Médical, ainsi qu'un certain nombre de référentiels d'assurances, qui nous ont répondu que notre exercice doit se limiter à l'exercice de la psychiatrie. C'est-à-dire que l'on peut et doit s'engager comme tout un chacun qui, dans la rue, appelle le S.A.M.U., mais engager des soins, par rapport à une réponse, avec des diagnostics différentiels, des diagnostiques somatiques délicats, c'est s'engager dans une responsabilité que nombre de psychiatres ne veulent pas prendre. Marie-Josée : Ne peuvent pas prendre... Marc : En effet, ne peuvent pas prendre. Alors que par contre, ils peuvent tout à fait s'engager dans un dialogue avec le médecin généraliste, sur ce que peut être un diagnostic différentiel, une suspicion d'organicité dans un syndrome psychiatrique.... Raymond : C'est une question de spécificité des places, et de reconnaissance de cette spécificité. Marie-Josée : À propos de cette spécificité, il y a quand même un historique à rappeler. Avant la spécificité d'un internat de psychiatrie, les internes étaient internes en médecine dans les hôpitaux psychiatriques. On en a encore le résidu, c'est-à-dire que le praticien en psychiatrie doit être en même temps un somaticien. Ce qui a été dissocié par la suite de façon fort pertinente ; mais dans l'Inconscient collectif hospitalier, voire dans le public, c'est resté cette espèce de statut qu'avait la psychiatrie il y a trente ou trente-cinq ans de cela. Il était donc médecin, mais dans un hôpital psychiatrique. Il n'est pas inintéressant de remarquer qu'il y a une quinzaine d'années, il a été demandé aux psychiatres des hôpitaux s'ils voulaient conserver leur compétence en Médecine Générale. Dans le cadre de l'Europe? Dans le cadre de la déspécification de la psychiatrie? Marc : Au-delà de l'internat, quand tu passais auparavant l'assistanat puis, ensuite, le médicat, quand tu passais ton concours, tu avais de la médecine générale, de la neurophysiologie, et de la médecine légale. Maintenant, quid de la formation? Raymond : Il y a aussi l'insuffisance de la formation et des moyens infirmiers. S'il arrive quoique ce soit au patient dans le service, par insuffisance de ces moyens, c'est quand même le médecin qui en est responsable. François (directeur d'hôpital) : Il est vrai que nous avons affaire à des problèmes d'organisation qui sont liés indéniablement à une carence de moyens. Les directions hospitalières le savent aussi bien que les médecins. On observe les conséquences d'un sous-effectif dans les services, sous-effectif qui est lié alors, comme on le sait, au fait que les promotions infirmières sont peu nombreuses, et que l'on n'arrive pas à recruter, tout simplement, on travaille en sous-effectif, et donc l'encadrement soignant est insuffisant. C'est un fait déploré par les médecins comme par les directeurs d'hôpitaux., et avec lequel il faut bien faire. C'est un état de fait. Un état de fait lié sans doute à une certaine impéritie prévisionnelle de la part des institutions administratives au niveau national. Marc : Je ne suis pas d'accord, ça a été un propos délibéré de casser la médecine selon un principe simple. Une organisation marche, elle coûte cher, mais elle marche. Mais elle coûte cher, et on ne peut plus payer; donc, on casse son fonctionnement aussi bien au niveau des infirmiers, mais c'est aussi vrai au niveau des médecins. (Là où ce n'est pas vrai, c'est au niveau des psychologues). Il y a aussi une pénurie de médecins qualifiés, compétents, en psychiatrie, qu'on ressent moins en Région Parisienne, mais dans certaines régions c'est la pénurie la plus totale. François : J'aurais tendance à dire que je ne pense pas, en tous cas, de la part de mes tutelles, ou des gens avec qui je travaille, qu'il y ait eu intention délibérée de casser un fonctionnement, je ne crois pas, en tous cas, je n'ai jamais rencontré de responsable à haut niveau qui ait comme visée, comme le croient un certain nombre de médecins ou de psychiatres, de casser le système de santé. Marc : cela ne se situe pas à ce niveau-là, cela se situe à un niveau ministériel d'une politique de santé, de la programmation du nombre de médecins, etc., qui n'est pas celle de l'administration ; l'administration n'est pas une politique de santé à mon avis. C'est-à-dire qu'effectivement, ils appliquent un certain nombre de choses pour faire fonctionner au mieux un hôpital, et à ce niveau-là, ils ont envie de ne rien casser, ils souhaitent que chacun soit responsable, et qu'un maximum de réponses soit apporté par des gens compétents à tout le monde. Mais on se retrouve au fait d'une politique de santé qui a évolué depuis un certain nombre d'années en rapport à ce qu'était le coût de la santé. C'est-à-dire que la médecine était responsable, efficace, mais trop chère par rapport à ce qu'elle était. A partir de ce moment-là, tout le monde était d'accord pour dire : il faut changer de politique de santé. C'est une pirouette politique connue depuis toujours, qui a été vraie dans les mines, qui a été vraie dans la sidérurgie, parce que le coût impliquait qu'on change de politique. On revient sur ce qu'il en est de l'agent qui nous commande, et c'est le coût qui commande la politique. Mais les résultats ne sont souvent pas bons et en tout cas inégaux selon les hôpitaux, selon les régions. A ce qui a été cassé car trop cher répond une politique au cas par cas souvent incohérente et engageant la responsabilité de médecins qui n en peuvent mais . À suivre...

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