C’est pour moi un privilège d’être parmi vous, en chair et en os, pour cette journée de travail.
À la clinique de la douleur de l’Institut National du Cancer (INCA) à Rio de Janeiro, la médecin de la douleur m’a dit, au sujet d’un patient dont elle s’étonnait de le voir encore en vie – au vu de l’état de son organisme dû à la maladie – qu’elle avait du mal à comprendre comment il était possible qu’il ne ressente pas une douleur insoutenable. Il a forcé la physiologie jusqu’au bout, avant d’être rattrapé par sa pulsion de mort. Cela m’a fait penser à ce que disait Charles Melman : « l’inconscient, c’est la physiologie du corps ». Claude Jamart s’interrogeait toujours sur la question du corps et du rythme. Selon elle, le corps n’est rien d’autre que le rythme, le corps même est « l’existence des multiples rythmes organiques, sur lesquels vont s’étayer les temporalités psychiques. »
Dans la clinique actuelle, quels sont les concepts analytiques pertinents pour réfléchir le travail en soins palliatifs en cancérologie ? Je vais vous soumettre, si vous en êtes d’accord, que les notions de Hilflosigkeit, Unheimlich et angoisse sont centrales dans une pratique en soins palliatifs, il s’agit de concepts qui charrient en eux les dimensions du réel et de l’impossible. Je vais vous proposer quelques questions comme axe autour de trois points:
Je souhaiterais tout d’abord vous préciser de quelle place je parle et quels sont mes points de repère. Il y a plus de dix ans, je suis arrivée en tant que psychologue à l’Institut National du Cancer (INCA) à Rio de Janeiro et, il y a vingt ans, à ce que l’on appelle la santé mentale dans la ville de Niterói où j’ai une pratique avec les psychotiques.
J’ai rencontré Claude Jamart quand j’ai commencé à travailler à l’unité des soins palliatifs. C’était une époque où j’avais des échanges sur la clinique en cancérologie avec les équipes soignantes, mais cela n’était pas possible avec mes collègues analystes à Rio en ce temps-là, lesquels n’avaient pas cette expérience. La rencontre avec Claude, et après avec Anne Joos, Marc Estenne et Andrée Lehmann, tous venus des expériences dans le milieu hospitalier, représente une ouverture et un socle qui m’ont permis une autre position dans cette clinique, du fait de pouvoir travailler avec eux sur des difficultés et des impasses avec des discussions des cas cliniques, ce qui faisait avancer les questions.
C’est dans le cadre du Groupe de Recherche Corps et Finitude que je coordonne depuis plusieurs années à l’INCA que Claude, Anne et Marc sont venus à Rio. Ce Groupe de Recherche Corps et Finitude constitue le support d’un travail avec la psychanalyse dans un hôpital de cancérologie. Sa caractéristique est qu’il émane du questionnement de psychanalystes à propos de leur pratique à l’hôpital et qu’il se tient avec des équipes soignantes pluridisciplinaires.
C’est le texte de Claude Le devoir d’écrire, si vous le voulez bien, qui constitue le fil rouge dans ce que je vous apporte aujourd’hui. Elle y parle de notre responsabilité par rapport à l’écriture – encore qu’ayant elle-même une dimension tout à fait de l’ordre de l’impossible – du travail que l’on réalise. Écriture aussi des noms de ceux qui sont morts dans notre parcours, pour que l’on n’aboutisse pas au meurtre de la mort elle-même, comme elle le souligne. Comment s’écrivent les noms de ceux qui meurent dans les unités de soins palliatifs pour que ces patients ne deviennent pas anonymes ? Comment faire pour que ceux qui sont morts ne soient pas réduits à des numéros ? Il s’agit d’une question symbolique importante, cet effet de mémoire qui fait nouage. Il y a des patients qui nous restent vivants à l’esprit et nous poussent à un travail de reflexion sur notre pratique. Je serais très intéressée de savoir comment vous faites sur vos lieux de travail en soins palliatifs et si vous êtes d’accord que le fait que cela fasse nouage est très important pour le soignant.
La discussion que je vous propose aujourd’hui part de ce que Claude a apporté ; ainsi qu’Andrée Lehmann dans son livre L’atteinte du corps – une psychanalyste en cancérologie et également dans nos rencontres au long des dernières années avant sa mort, dans un travail commun avec Anne; ainsi que ceux avec Charles Melman. Ces trois étant décédés récemment, cette occasion ne manque pas d’être un témoignage de leur vivacité, du fait qu’ils restent vivants dans leurs textes et que nous avons la responsabilité de tenir le coup et de faire avancer le relais de parole.
Je vais maintenant, si vous le voulez bien, vous rapporter quelques citations que je vais reprendre tout au long de notre discussion.
Pour Freud (1914), dans la douleur ou la maladie, on peut perdre tout intérêt pour le monde extérieur et centrer son investissement libidinal dans le moi. Il dit que « la manière dont, dans les maladies douloureuses, nous acquérons une nouvelle connaissance de nos organes est peut-être de nature à nous donner une idée de la manière dont nous nous élevons à la représentation de notre corps en général » (1923).
Pour Lacan, « c’est seulement à ce niveau de la douleur que peut s’éprouver toute une dimension de l’organisme qui autrement reste voilée » (1966). Selon lui (1962-1963), « les maladies de courte durée sont rares pendant les analyses » – ce qui nous peut faire penser aux effets corporels du transfert.
Melman parle, dans la maladie, du corps qui pèse, qui souffre, qui est présent et auquel il se réfère comme le corps en tant qu’étranger. Il évoque « des parties spécifiques du corps qui peuvent venir supporter ce caractère d’être étrangères dans l’organisme ». Lors du Séminaire d’été 2020, à propos d’une patiente à la clinique de la douleur de l’INCA qui ressent le mamelon de son sein alors qu’elle avait subi une mammectomie, Charles Melman a dit que la question du corps est posée de façon plus incisive pour une femme, du fait qu’elle a à se débrouiller avec la présence dans son corps du petit a dont elle a été investie et que, dans certaines situations, elle a du mal à extraire. Melman traite du corps soit comme Autre et propre à la jouissance, soit comme étranger. Il dit également que la mise en place d’une discursivité permanente dans la cure coïncide avec l’absence de problèmes fondamentaux et donc une bonne santé. L’exercice de cette discursivité dans le transfert avec l’adresse à un support phallique est un artifice favorable à faciliter une homogénéisation du corps.
Lorsqu’elle parle des effets psychiques de l’entame du corps, Andrée Lehmann dit dans son livre qu’elle écoute le patient en acceptant de ne rien comprendre, sans essayer de mettre de l’ordre et qu’elle résiste à la tentation de le renvoyer à la réalité présente. Cela me fait penser à une question que je lui ai posée lors de notre premier rendez-vous, sur ce que sa pratique de plus de vingt ans avec des psychoses lourdes lui avait enseigné en ce qui concerne le travail en cancérologie, question à laquelle elle a répondu: « À supporter l’incohérence du discours. » Elle racontait que c’était Lacan lui-même qui lui avait indiqué d’entamer cette pratique en cancérologie après sa longue expérience en psychiatrie.
Nous sommes alors sur le premier point que je vous ai proposé, « Que peut nous apprendre la psychose, au sujet de la clinique en soins palliatifs en cancérologie? » Lacan parle dans l’Angoisse du fonctionnement automatique d’une partie du corps et exemplifie avec un bras que l’on pourrait oublier dans le métro, tel un parapluie. Nous rencontrons un certain genre de fonctionnement automatique chez une patiente à l’hôpital psychiatrique qui se bat avec “son” bras qui ne lui appartiendrait pas, celui-ci, étranger, étant donc complètement autonome. Nous pouvons voir chez elle avec ce bras étranger une opération problématique du montage du corps, une fois que ce qui était censé être « soi », apparaît comme externe. Dans quelle mesure ce que dit Lacan et que nous pouvons rencontrer chez les psychotiques pourraient illuminer notre pratique en soins palliatifs en cancérologie ?
Nous entendons des personnes chez qui la question du nouage est problématique et le corps, au travers de la douleur ou de la maladie, en est souvent le lieu d’expression. Une patiente à l’INCA dit : « Je marche avec l’intestin en dehors » – elle a un sac de colostomie. On pourrait dire qu’il y a une certaine continuité dedans/dehors, une fois que ce qui était censé être à l’intérieur apparaît à l’extérieur. Est-ce encore le ventre avec les intestins dehors ? Quelle opération doit-on mettre en place dans ce cas pour faire du sac de colostomie corps propre, c’est-à-dire, comment penser ce processus comme un renouvellement du nouage RSI qui aboutit à faire de ce nouveau corps – un corps étranger – un corps propre ?
Mon expérience avec les psychotiques m’a permis d’écouter plus clairement que le corps est un montage. De ce fait, chez les patients en cancérologie, on peut voir que c’est justement du fait d’être une composition qui requiert un certain nouage pour tenir, qu’on pourrait faire, par exemple, d’un sac de colostomie, corps propre. C’est-à-dire, si le corps était naturellement donné et non l’effet d’une opération qui s’actualise constamment, on ne pourrait pas réactualiser l’image corporelle en y intégrant un sac de colostomie. En d’autres termes, ce que serait un corps n’est pas évident. Celui-ci n’aurait rien de naturel et serait l’effet d’un type de composition, c’est-à-dire une manière de former un tout en assemblant plusieurs éléments, ce qui implique une opération qui n’arrête pas de se réactualiser.
Cela peut être une expérience de la vie quotidienne, le fait que le corps puisse passer d’être familier à être étranger. C’est ce que nous pouvons éprouver lors d’une douleur aiguë, comme le mal de dents, comme nous le rappelle Freud. Tous ont l’expérience intime d’avoir une dimension étrangère dans la façon de ressentir leur corps. De quoi s’agit-il à ce moment-là, où le corps pourrait peut-être devenir étranger ? Dans les cas de maladies graves, comment un corps étranger pourrait-il devenir un peu plus familier ? Quand l’analyste est auprès de ces patients, qu’est-ce qu’il pourrait venir soutenir ? Peut-être que parler peut aider à rendre le corps un peu moins étranger et un peu plus familier.
Dans les cas de Madame X., Mathilde et Madame S. décrits par Andrée Lehmann dans son livre, les interventions médicales dues au cancer ont eu pour effet des sentiments d’étrangeté, ainsi que des crises d’agressivité ; et ce qui, à partir d’une adresse de parole et du travail subjectif, se met au jour chez ces trois patientes, ce sont des questions impliquant la filiation. C’est-à-dire que ce sont des patientes qui, en raison de la maladie, sont confrontées à l’état de détresse, qui se déroule dans les questions primitives liées à l’origine.
On pourrait alors dire que pour les patients, à l’arrivée à l’hôpital, à la confirmation diagnostique récente du cancer, de son éventuelle incurabilité et aux effets des interventions radicales sur leur corps, le sujet est mis face à quelque chose de l’ordre du réel et du traumatique. Et il n’est pas rare que les questions qu’il aborde, lorsqu’il commence à parler, se réfèrent à la question de l’origine ainsi qu’à des questions liées aux ancêtres. Nous sommes arrivés au deuxième point : « En quoi les notions de temporalité, d’éphémère et de finitude sont-elles pertinentes pour penser la prise en charge des patients en soins palliatifs en cancérologie ? »
Quand on parle des ancêtres, la mort est de leur côté, ils sont ceux qui sont morts. C’est-à-dire, ils sont morts tandis que le sujet est vivant. Parler des ancêtres est une façon au même temps de séparer – morts et vivants – et de les nouer par l’inscription du sujet dans une chaîne de transmission. Cela pourrait même être une tentative de renouage de la pulsion de vie et de la pulsion de mort pour celui qui, pris parfois par la dimension mortifère du temps figé, tente de se réinscrire dans une temporalité en mouvement.
« J’ai une grenade dans le derrière », me dit un patient avec un sac de colostomie définitif après avoir subi une chirurgie radicale pour enlever le rectum, ne sachant pas si, et quand, « la grenade » pourrait exploser. Il me dit qu’il a très peur, mais qu’il faut vivre. Cette image rappelle ce que dit Lacan à propos du verbe: « un instant de plus et la bombe explosait », on ne sait pas si elle a explosé ou pas. C’est à cette temporalité que se trouve confronté le sujet, le temps radical de l’imminence, avec la suspension des notions de passé, présent et futur, quand le présent est retiré. C’est le pourtant qui vient briser cet impossible et restaurer le battement du temps, la pulsation, le rythme, comme nous l’a dit Claude à Rio en reprenant Maurice Blanchot dans La parole prophétique : « Quand tout est impossible, quand l’avenir, livré au feu brûle, quand il n’y a plus de séjour qu’au pays de minuit, alors la parole prophétique qui dit l’avenir impossible, dit aussi le pourtant qui brise l’impossible et restaure le temps ».
Tiphaine Samoyault parle de la zone « de l’imminence de la mort dont le souffle l’effleure, celle de la condamnation à mort. (…) Ce souffle fatal, le bruit de la lame de la guillotine lorsqu’elle se rapproche et tombe, l’impossible qu’affronte celui qui se voit mourir. Se tenir devant la mort, c’est habiter plusieurs mondes en même temps, des réalités jumelles permettant de communiquer à la fois avec les morts et avec les vivants, de vivre avec les revenants. » « Les morts m’accompagnent. Je ne vis pas sans mes morts », selon Hélène Cixous.
Dans le film Melancholia, on connaît le moment exact où la planète portant ce nom entrera en collision avec la Terre, l’avalant complètement. Pour Lars Von Trier, son réalisateur, l’homme doit « faire face à la conscience que son existence est finie. Celui-ci est né sous une condamnation à mort. Si j’étais un animal, la vie pourrait être supportable. » Le film est « une parabole poignante de la fin du monde que chaque être humain devra vivre avec sa propre mort ».
Le fait qu’il n’ait plus la maîtrise qu’il croyait avoir sur son corps et qu’il l’éprouve comme menaçant ramène le patient dans une situation d’Hilflosigkeit infantile. On entend souvent : « Le sol se dérobe sous mes pieds », faisant entendre que ses bases sont ébranlées. Les questions insuffisamment élaborés et les fantasmes désormais archaïques ne sont plus séparés de l’expérience corporelle actuelle. L’état de détresse est la position la plus primitive d’être sans ressources et s’accompagne d’un sentiment de solitude radicale. On peut la rencontrer dans une cure analytique et dans des situations de perte de références telles que des atteintes corporelles majeures comme dans le cancer. Cela équivaut à dire que les dommages subis par le corps font revenir à l’expérience primordiale de la détresse, qui est le modèle de tout traumatisme.
Il n’est pas rare que l’expérience des patients soit du côté des troubles de dépersonnalisation ou de déréalisation et de la forme particulière d’angoisse qui est l’inquiétante étrangeté. Un patient hospitalisé en soins palliatifs ne se regardait pas dans le miroir parce qu’il disait qu’il ne pourrait pas s’y reconnaître. Il avait un cancer de la tête et du cou qui faisait qu’il avait un trou à la place de son nez. La problématique du rapport au miroir est fréquente aussi parmi les patients atteints de cancer gastrique, par exemple, lequel pouvant entraîner un amaigrissement important et très rapide, ainsi qu’un changement de la texture et même de la couleur de la peau. La dépersonnalisation indique que les coordonnées de la position subjective ont été outrepassées et que les repères ont été ébranlés. C’est quelque chose que l’on peut éprouver en analyse quand on dépasse ses propres références structurelles. Dans l’analyse, nous rencontrons la finitude dans la détresse qui émerge quand on perd la garantie supposée par l’illusion de continuité et le sujet émerge sans l’abri de fausses garanties.
Hilflosigkeit est littéralement le fait qu’on est sans aide, sans secours, sans recours. Ce terme est utilisé par Freud pour désigner la situation initiale du petit homme né prématuré, inachevé, incapable même de coordonner ses mouvements. Hilflosigkeit vient de Hilfe «aide» et los «sans». Il est traduit en français par détresse, qui vient du latin district «étroit», qui porte le sens d’embarras mais aussi de force, ayant le même développement sémantique du mot « angoisse ». En portugais, cela se traduit par desamparo. Amparo vient du latin paratus, préparé, prêt. La détresse, des-amparo, est alors sans apparat, sans appareil, non préparé, prématuré, pas prêt. Desamparo est alors plus proche de « désarroi », sans « arroi » (appareil, du germanique red, secours, moyen, provision).
Nous finirons donc sur le dernier point. Si le fait de traverser une analyse peut nous aider à écouter la détresse que le sujet éprouve en raison de ce qui l’affecte, il existe aussi un autre côté, qui est l’effet, sur celui qui écoute, de suivre quelqu’un dans sa propre traversée. C’est un travail qui nous confronte à la détresse et qui nous relance probablement dans le mouvement de notre propre analyse. Le corps et la finitude sont les signifiants fondamentaux de notre travail, ils sont intrinsèquement liés. La finitude nous éloigne du confort illusoire que quelque part il y a quelque chose de garanti et renvoie à la perte et à l’incomplétude de l’être.
Pour conclure. Qu’est-ce que vous faites avec vos morts ? Comment garde-t-on les noms de ceux qui sont morts ? Ceux qui sont morts ne sont pas disparus une fois que cela s’inscrit dans une temporalité : grâce à ceux que nous avons soignés et qui sont morts (au passé), nous aurons été (dans le futur antérieur) des soignants différents et peut-être meilleurs pour ceux qui sont là aujourd’hui (au présent) – cela fait nouage temporel.
Je vous remercie de votre attention.
