Le titre peut paraître prétentieux, mais il s’agira d’essayer de repérer quelques éléments qui, dans la clinique, doivent attirer notre vigilance et notre prudence.

Plus encore, il me semble que dans certains cas, le travail avec les adolescents nous permet d’avoir ce repérage, cependant que nos collègues des services adultes ont affaire le plus souvent à la psychose dépliée.

Toujours est-il que ce repérage implique une lecture croisée faite avec les outils de la psychiatre classique et ceux de la psychanalyse.

Tout d’abord, quelques précisions quant à ce terme de psychose non déclenchée :

– Non pas les cas où le diagnostic ferait pencher certains cliniciens vers la catégorie des « Etats limites », lorsqu’ il est difficile de trancher vers l’une ou l’autre structure ;

– Mais des tableaux sans délire explicite, sans élément hallucinatoire avéré : c’est parfois une tonalité particulière dans le transfert qui attirera l’attention du clinicien.

– Des tableaux, encore, où certains traits évoquent la psychose. Sans faire de liste, ce peuvent être des sujets qui se règlent sur un mode imaginaire exclusif, de pseudo normalité où toute forme de dialectisation fait figure d’impossible.

Nous pouvons également avoir affaire à des patients où la figure du vide de la pensée ou des affects est au devant du tableau, et chez qui on constate un effort considérable pour être conformes.

Certains symptômes somatiques doivent aussi attirer l’attention : ce peuvent être des manifestations d’allure hypochondriaque qui prennent une place considérable jusqu’à envahir parfois la vie psychique des patients. Une vigilance particulière est à accorder à certains symptômes obsessionnels : ces derniers ont déjà été décrits comme de véritables prodromes à un déclenchement psychotique. On peut noter également les addictions excessives, qu’elles soient toxicomaniaques, alcooliques ou internet.

Ces symptômes peuvent être entendus comme des défenses à un effondrement psychotique, ou bien même certains ont-ils valeurs de synthome : c’est dire qu’il ne faut pas se précipiter pour les éradiquer.

Enfin, certains adolescents peuvent se présenter sur un mode d’atopicité particulière : ils apparaissent comme lestés par rien, dans l’errance subjective ou sociale.

Ces différents éléments ne sont pas paradigmatiques de la psychose s’ils sont pris isolément ; mais s’ils coexistent ou si l’un d’eux insiste il faudra s’en poser la question.

Peut-être est-il important de retenir que dans une telle clinique il s’agit du repérage de ce qui fait trait de la psychose et conjointement, dans le même temps, de ce qui peut faire suppléance ou capitonnage. (cf stade du miroir).

Si je me suis intéressée à ce travail, c’est qu’il m’est arrivé de passer complètement à côté d’une psychose, de penser, par exemple il y a quelque temps, qu’il s’agissait d’une phobie et de m’y agripper. C’est aussi une façon de mettre en garde les plus jeunes collègues sur le désir qui peut parfois être le nôtre de ne pas vouloir que notre jeune patient soit psychotique, de lui épargner un devenir difficile. C’est oublier que l’éventail des psychoses est extrêmement large, que certaines d’entre elles peuvent bénéficier d’un travail de capitonnage ; et que par ailleurs certaines névroses peuvent être beaucoup plus graves et invalidantes que des psychoses. Marcel Czermak nous en a fait la remarque dans « Passions de l’objet » : « La clinique n’est pas une affaire de sentiment, pas plus qu’elle ne concerne ce qui nous conviendrait ou pas. C’est une affaire de formation ».

Lecture croisée de la psychiatrie classique et de la psychanalyse

Je disais dans mon introduction l’importance d’une lecture croisée entre psychiatrie classique et psychanalyse, peut-être importe t-il de la spécifier dans une dimension plus articulée l’une à l’autre. Peut-être pouvons-nous dire que la psychiatrie met en lumière, discrimine une sémiologie au titre de ce qui fait signe, et qu’à partir de là la psychanalyse va articuler ce réel dans la structure langagière.

Les classiques faisaient, dans leurs observations riches et méticuleuses, vivre le patient dans sa présentation, sa vie et surtout dans ses propos qui étaient finement et scrupuleusement retracés.

Je reviens au fil de cet exposé pour évoquer une sémiologie fine qui est celle de l’automatisme mental, non pas dans da forme dépliée mais dans celle que de Clérambault a lui même nommé de « Petit Automatisme ». Je vais en donner une illustration clinique ramassée.

Celle d’un ado de 16 ans, reçu pour une « chute des résultats scolaires » qui présente toute une série de manifestations phobiques et obsessionnelles. Parmi les premières une angoisse du regard de l’autre assez fréquente à cette période de la vie ; quant aux deuxièmes, prégnantes elles se traduisent par des rituels vestimentaires obsessionnels, des prières conjuratoires dont il reconnaît le caractère excessif. Le rituel vestimentaire composé d’incessants habillages et déshabillages se formule ainsi ; « j’enlève, je remets, j’enlève, je remets » et s’accompagne d’un geste d’aller et retour avec la main ; ceci bien sûr n’est pas sans évoquer une pratique masturbatoire inavouée. Pourtant, ce rituel ne s’accompagne pas de contre-pensée : cet élément est essentiel à repérer ou à rechercher. En effet, la contre-pensée vient indiquer chez l’obsessionnel le retour de la pensée refoulée qui doit être absolument écartée ou évitée. Nous avons chez cet ado un élément qui peut nous alerter quant au statut du symptôme qui n’est pas organisé par le refoulement, mais qui s’impose à lui.

Cet adolescent a ce qu’on nomme souvent un « bon accrochage transférentiel », mais ce dernier n’est pas le garant d’une structure névrotique ; et c’est parfois un élément minime du discours qui vient faire bizarrerie sans être discordance.

Les patients dont la psychose n’est pas encore déclenchée peuvent même faire illusion avec une bonne capacité associative, voire même de métaphore. De Clérambault nous est précieux à ce niveau là pour attirer notre attention sur des phénomènes discrets. Chez ce patient, il s’agit de ce qu’on pourrait décrire, à première vue, comme un manque d’humour ; sans être une perte d’équivocité totale ou de prendre un signifiant à la lettre cela s’organise comme ceci : une fille lui dit « mon amour », il retient aussitôt sa traduction inverse ; ou bien on lui dit « t’es marrant », cela s’équivaut pour lui immédiatement à « t’es un gros con » sans aucun doute. Autrement dit, le jeu entre le signifiant et son antonyme s’étiole, la distance entre le mot refoulé et ce qu’il représente s’écrase ; mais tout ceci se fait subrepticement, à bas bruit pourrait-on dire.

Un autre élément est présent chez ce jeune, c’est ce que de Clérambault a décrit comme les « jeux parcellaires verbaux » : c’est l’apparition de fragments de phrases, de syllabes, de mots qui se présentent comme distordus ou déformés : ici cet ado a pu me dire : » Des fois j’entends des trucs bizarres, je me retourne il y a personne, ce ne sont pas des voix, mais j’entends « oh, oh, oh ! ». Il y a là des fragments de syllabes non organisées encore sur un mode hallucinatoire, et à côté desquels nous pouvons aisément ne pas prêter attention.

Un autre élément, présent chez ce patient, fait référence à ce que de Clérambault, toujours dans le cadre du petit automatisme mental, a noté comme « anidéïsme » ou « vide de la pensée ». C’est lorsqu’il a cette formule : « La moindre réflexion me tue le cerveau » : cette formulation rend compte que l’introduction de certains signifiants vient provoquer des disjonctions voire des éclatements.

Dans ce moment de psychose débutante, ou non encore déclenchée, l’accent est donc mis sur la façon dont le signifiant devient peu à peu parasite en même temps sur l’effort du patient de maintenir un capitonnage même précaire. Ces points de capitonnage, ou de suppléance, nous pouvons en avoir une idée chez chacun de nos patients :

– dans le registre imaginaire : chez ce patient il s’agissait pour lui par exemple d’instaurer un ordre phallique artificiel en fréquentant un milieu pseudo délinquant.

– Dans le registre symbolique : il s’était remis à faire ses prières : « parfois plusieurs fois par jour, comme je ne peux pas faire confiance à l’être humain, je me réfère à quelqu’un de plus grand ». C’est là une tentative de se ménager une place, un abri dans le grand Autre, Autre bienveillant de la religion.

– Dans le registre Réel : ce patient décrit des scarifications, comme un besoin de « faire une coupure : couper c’est faire un trait, je suis en quête d’identité, je ne sais pas qui je suis ». Mais ici, le trait n’est à l’évidence pas un trait prélevé chez le père par exemple, mais un trait qui s’inscrit dans le réel par défaut de coupure symbolique.

La réticence

Un mot sur la réticence. Terme psychiatrique bien connu, il est souvent compris comme un refus du patient à parler, comme une opposition à participer à sa guérison. Il importe, lorsque nous avons affaire à une réticence de discriminer ce qu’il en serait de la tentative d’un patient de voiler l’objet, de se mettre à l’abri d’une trop grande exposition d’une banale opposition si fréquente chez l’adolescent banal.

L’optimisme, le volontarisme

Juste un mot : nous pouvons rencontrer ces traits chez certains de nos patients. Je pense à l’un d’eux qui, dès qu’il retrouvait un certain apaisement, affichait résolument un optimisme infaillible et un volontarisme presque forcené, manière de dire que le praticien avait à se tenir sur la réserve. Ils sont un équivalent de réticence au sens où cela leur donne un semblant de contenance. Ils viennent souvent masquer un impossible à dialectiser. Un de mes patients a pu me dire, par exemple : « je veux retourner la situation comme on retourne un match », ou bien dans une tonalité hyper positive lancer : « je veux tirer un trait ». Là encore ces manifestations sont souvent les indices après-coup d’une défense contre un effondrement psychotique.

Que ce soit la réticence, l’optimisme forcené ou le volontarisme, ils doivent pouvoir nous alerter et surtout ne pas nous entrainer à pousser le patient à dialectiser ce qui ne peut l’être. Nous ne saurions que trop insister sur le risque que nos faisons parfois encourir à certains patients à leur faire faire cet effort de subjectivation : la clinique dite du sujet trouve là une franche limite qui laisse ensuite libre cours à une éclosion délirante.

Je vous livre une petite illustration de ce qui s’est produit pour un de mes patients à insister sur ce bord. Il m’avait glissé dans un récit plutôt bien construit, l’air de rien, que les filles de sa classe lui avaient dit qu’il sentait mauvais. L’air de rien, ai-je dit, là aussi il faut y prêtre la lus grande attention. Dans le même temps, il avait ajouté que ces reproches étaient fondés puisqu’il « sentait le renfermé ». Là encore, le patient avait dit cela en passant, et je dois avouer que je n’y avais pas prêté plus attention, alors que dans l’après-coup ce propos était déjà l’amorce d’une démétaphorisation. Ce qui m’a égarée, c’est encore une fois la tonalité volontariste de ses dires ; il a pu également me dire, concernant le persifflage des filles : « je ne suis pas tranquille quand il y a quelqu’un derrière moi » ; là encore le propos n’apparaissait pas hallucinatoire tellement le patient le tempérait par une capacité d’associations voire de métaphores surtout quand il m’a précisé qu’effectivement sa grand-mère paternelle a « toujours été derrière lui » au sens, et c’est lui qui l’ajoute, de lui être « inconditionnelle ».

Je me réfère une fois de plus à ce moment de l’exposé à Marcel Czermak lorsqu’il nous dit que la forclusion est un « filet à grosses mailles qui laissent échapper les petits poissons ». Ceci vient bien indiquer que certains signifiants échappent au mécanisme forclusif.

Quelques particularités dans le transfert

De ces patients non décompensés, nous nous raccrochons souvent à ce qu’on appelle le « bon contact », autrement dit un transfert qui paraît de bonne qualité. Puis, au détour d’une formulation quelque chose va sonner de curieuse façon dans le transfert. J’en donne un rapide exemple : une jeune patiente me raconte un rêve dont la texture névrotique peut faire illusion : « Un enfant naissait avec un nez qui se détache. Les parents doivent le conserver pour le lui donner quand il sera prêt à le recevoir. J’ai la pensée en prenant l’enfant dans les bras que les parents ne restituent pas ce bout de chair qui donne l’unité du visage ». La patiente se met au travail, elle donne même l’équivoque du signifiant « nez » avec ce qu’il en est de la naissance… associe avec sérieux ; tout ceci pourrait coller avec une lecture névrotique de la castration symbolique, de l’acceptation d’une perte… etc . Mais la formule singulière « j’ai la pensée que… » donne à entendre une position extranéique de sujet, et doit nous inciter à la plus grande prudence !

De même, chez cette patiente bien au fait d’une certaine vulgarisation des théories freudiennes, il était tout à fait saillant de noter l’absence de toute dénégation ; par contre, elle avait une façon très déroutante de plonger son regard dans le mien et de me dire : « vous voyez ce que je veux dire ? »… Ce type d’allusions est du même ressort que ce que je décrivais tout à l’heure comme le « en passant », ou bien « l’air de rien ». Le praticien, face à ce « vous voyez ce que je veux dire », doit y opposer un impossible, au sens de faire entendre clairement un non, je ne vois pas, non je ne comprends pas.

Pour ramasser tout ce qui précède, nous pouvons peut-être dire que cette clinique a à voir avec des phénomènes d’allure localisée, peu spécifiques s’ils sont pris isolément, et qui pourtant donneront dans l’après-coup toute l’armature du délire : le « petit automatisme » est un euphémisme… s’y tapissent les marques de la défection fantasmatique, y sommeillent les traces de ce qui peut à tout moment rugir dans une bruyance symptomatique délirante, et hallucinatoire.

LE MIRAGE OEDIPIEN

Tout à l’heure je faisais allusion au mirage de la castration chez une patiente adolescente. Ce dont je veux parler également c’est que parfois nous prenons aussi appui sur des souvenirs infantiles de nos patients qui prendraient pour nous une coloration oedipienne assez évidente pour fonder notre diagnostic de structure. Un patient par exemple m’a raconté un souvenir qui date de ses 3 ans : Il se promenait avec son père autour d’un lac avec son tricycle en compagnie de son père : à la vue des cygnes qui nageaient sur ce lac il fut saisi d’une terreur inconsolable en pensant que ces derniers allaient lui mordre le nez. Comment, dans ce fragment ne pas entendre la menace de castration, d’autant plus qu’elle emprunte les traits de la doctrine Freudienne ? Peut-être que précisément ce souvenir est trop lisible : il est raconté par cet adolescent sur un mode trop précis presque, comme si le refoulement n’y était pas. C’est cet élément qui, dans l’après-coup, lui aussi sonne bizarrement dans le transfert.

Ce fragment de souvenir ne rappelle pas le commentaire que Freud fait dans son ouvrage sur l’Homme aux loups à propos de l’hallucination du doigt coupé: « de la castration il ne voulait rien savoir ».

DECLENCHEMENT DES PSYCHOSES

Quelle est l’étymologie de ce terme de « déclenchement » ?

1. déclanquer « ouvrir une porte en levant la clenche » d’où, au fig. « ouvrir la bouche, parler, débiter » (David Ferrand, Muse Normande, ) ;

2. « mettre en route un mécanisme » (Littré Suppl.

Cette dernière assertion : « mettre en route un mécanisme » vient bien, me semble t-il, mettre l’accent sur ce qu’il en est du caractère automatique qui est en jeu dans un moment de décapitonnage. Ce déclenchement ouvre la porte d’un autre espace topologique où les coordonnées ne sont plus du tout les mêmes que celui de la névrose.

Revenons maintenant au déclenchement, à ce qui fait déclenchement. Je ne parlerai pas ici des psychoses infantiles parvenues à l’orée de l’adolescence, chez qui, me semble t-il, il n’y a pas à proprement parler de déclenchement ; mais des psychoses se déclenchant à l’adolescence. C’est un classique, expliqué par le fait que l’adolescent va se trouver confronté au Réel sexuel qu’il ne peut symboliser. D’autres situations peuvent l’exposer à ce qui fait résolument énigme : non seulement le sexuel mais aussi, plus tard, la paternité ou, pour le ramasser par une formule, tout ce qui le met en face du désir de l’Autre. Ce peut être aussi, la perte d’une personne de son entourage qui faisait suppléance… Ce peut être un signifiant qui, pour reprendre l’expression de Czermak, est resté prisonnier dans les mailles du mécanisme forclusif.

Une question se pose à cet endroit : le praticien peut-il éviter le déclenchement ?

Si j’ai souhaité travailler sur cette question de la clinique des psychoses non décompensées à l’adolescence, c’est d’une part à cause de l’expérience qui fut mienne d’être en partie responsable de la décompensation d’un adolescent, et d’autre part, en raison d’une observation que je fais souvent. Il n’est pas rare, en effet, de suivre des adolescents psychotiques en CMP qui se maintiennent à peu près qui, lorsqu’ils sont adressés en « soins études » décompensent franchement. Je n’en fais pas une généralité, mais je vous en donne une illustration : un adolescent de 16 ans, dont la psychose n’était pas déclenchée qui se maintenait cahin-caha. Je l’adresse dans un tel lieu appelé également « Clinique médico-universitaire ». Le médecin qui le reçoit en admission lui aurait dit : « il faut tout dire ». Ces deux signifiants, l’un du côté d’un grand Autre du savoir non barré, l’autre du côté du « tout dire », ont littéralement précipité dans une psychose qui jusque là circonscrite à un petit automatisme mental, s’est dépliée dans une déflagration délirante hallucinatoire et persécutive.

C’est devenu, les années passant, une de mes questions. Travaillant depuis longtemps dans une structure pour ados, j’ai avec mes collègues l’habitude de collaborer avec ces belles structures que sont la clinique Georges Heuyer à Paris ou la clinique Dupré à Sceaux. Ce sont des institutions, et non des établissements, qui conjuguent dans un même lieu souvent le soin et les études et beaucoup de jeunes patients ont pu y trouver un véritable abri et poursuivre leurs études. Pour les patients dont je parle, soit qu’ils ne sont pas installés dans la maladie, soit qu’ils n’ont pas décompensé, soit enfin qu’ils se maintiennent cahin-caha grâce à un système de suppléance aussi précaire soit-il ; eh bien j’ai pu observer bien souvent que la rencontre avec la psychose à l’hôpital ou avec le signifiant d’un savoir universitaire avait un effet précipitant…

Dans ces tableaux non encore décompensés, la prudence transférentielle est la même que dans les psychoses avérées. Si l’Autre du langage y paraît préservé, l’Autre en tant que lieu d’une altérité non marquée par la castration nous incite à ne pas oublier que le praticien a comme marche de manœuvre à osciller, comme l’écrivait Louis Sciara, « entre une place de petit autre et une place où il fait fonction d’Autre », autrement dit de ménager un écart, autant faire ce peut entre les signifiants, entre les consistances.

Un mot encore, sur une position que l’on peut être amené à prendre à notre insu, qui est celle de l’empathie. Il nous arrive assez souvent d’être touchés par un patient, qu’il fût jeune ou non ; et nous pouvons être emportés par un élan de sympathie… Cette dernière peut avoir comme effet de réduire cet écart entre a et A et provoquer un passage à l’acte.

En tous cas, cette clinique que je tente de décrire chez les adolescents vaut pour la clinique avec les adultes. Elle ménage un petit espace de travail avec les patients, une possible manœuvre d’intervention dans cet écart entre les signifiants, dans cet écart entre a et A. Mais elle ne peut aucunement nous mettre à l’abri du Réel des phénomènes élémentaires.