Comment la question de l’alcoolisme nous oblige-t-elle à penser une continuité ou une discontinuité de nos réponses aux demandes de soins en médecine et psychiatrie ? Si la psychanalyse n’est pas le traitement de l’alcoolisme, il ne s’agirait pas de penser sans la psychanalyse. Il y a en effet un débat souhaitable entre la psychanalyse et les thérapeutiques qui conseillent, consolent, indiquent les normes, soignent le corps. Une fois défini l’objet plaisir et toxique, en l’occurrence l’alcool et ses effets, la question de l’alcoolisme reste, me semble-t-il, incompréhensible si elle n’est pas référée au manque, à l’angoisse, et à la jouissance comme concepts psychanalytiques. À partir de mon parcours, je vais aborder la question sous l’angle des pratiques possibles avec l’alcool.
La psychiatre de liaison en hôpital général consiste à intervenir comme médecin psychiatre pour un avis, une orientation, un suivi clinique et thérapeutique dans des services de médecine. De là où j’ai travaillé très tôt, j’ai eu à entendre les questions posées aux équipes par ces patients souvent perçus comme de mauvais patients, « encombrants », pas vraiment tout à fait malades ou s’ils étaient très malades, ce n’était « pas sans » l’avoir bien cherché.
La demande des soignants était faite soit sous l’appellation masquée de « dépression », la question de l’alcool n’ayant pas été abordée avec le patient, éludée partiellement des deux côtés, soit cette demande était plus directement évitante s’agissant de « voir ce qu’on peut faire ». Rejet et stigmatisation sans fard du côté des équipes médicales, je le découvrais et je me débrouillais de cela à partir d’un certain usage de la mise à l’écart du fou. Figure de l’altérité, étrangement proche de certains soignants, l’alcoolique était cet étrange étranger, cet autre avec lequel il fallait tenir l’écart tant il pouvait être proche (d’où ce titre un peu provocateur d’un ouvrage de Jean-Paul Descombey, Alcoolique, mon frère, toi, 1985).
Donc, l’entretien se faisait dans la chambre, « au lit du malade » (il s’agit de l’origine et du sens étymologiques de la clinique). Il me revenait, à partir de la demande de l’équipe, de ma place de psychiatre, de rencontrer un patient autour de la question de l’alcool. J’étais frappée par trois choses :
-1- Ces patients ne me parlaient pas du tout ou très peu d’alcool mais de leur famille, de leur travail, de leurs valeurs, de leurs points d’appui et de petits riens bien souvent, voire de rien du tout. Silence et grand souci de paraître au mieux. L’accusation de « Mauvaise foi de l’alcoolique », qui se présente bon père, bon employé, fabrique un malentendu qui empêche d’entendre que c’est sa vérité, pas la vérité vraie des enfants mais sa vérité. Charles Melman a souligné dans L’alcoolisme : Essai pour une Clinique psychanalytique (1975), combien l’alcoolique est un « assoiffé de la vérité » mais que « la vérité, loin de soutenir de sa référence l’approximation d’un dire, en constitue la visée ».
-2- Même avec une ascite ou un cancer de la gorge, des fractures, des yeux au beurre noir, des entailles, ils avaient cette sorte d’indifférence eu égard à la gravité de leur état somatique (asomatognosie) qui me faisait hésiter entre une méconnaissance hystérique, un sérieux courage, une sacrée honte (qu’il faut bien distinguer de la culpabilité également présente). J’entendais les équipes soignantes ranger cela du côté du déficit : déficit de parole, déficit de conscience corporelle, déficit de morale. C’était et c’est une partie du discours de la médecine. La culpabilité terrible, la honte du matin qui fait boire et reboire, je la lisais dans les livres mais je l’entendais très peu, ils étaient là quelques jours ou semaines pour des sevrages et bilans, ils gardaient la face ou plutôt le silence. Rechutes, répétition, retours immuables à l’hôpital mais pas un mot, une exhibition de la perte, des pertes données à voir, mais pas à entendre.
Lors des entretiens, il y avait cet aspect particulier qu’un de mes maîtres en psychiatrie, Pierre Bailly-Salin, appelait l’aspect « toile cirée » pour nommer l’effet imperméable, un peu brillant et vite glissant de la relation.
Il y avait le fameux « déni de l’alcoolique », ce qui est plus un mot hérité de la psychanalyse puis dévié qu’une véritable notion conceptuelle. Je trouvais peu opérant ce terme posé comme une vérité dernière.
-3- Troisième observation : Ils suscitaient rejet, mépris, dégoût, ennui, découragement. La morale sociale qui fait de l’alcoolique l’artisan de son propre malheur fonctionnait bien. Même ostracisme pour les patients et les soignants. Une hiérarchie des malheurs faisait paraître beaucoup plus intéressant d’être toxicomane, plus jeune, plus rebelle, en tout cas au moins illicite, donc plus risqué. C’était en miroir beaucoup plus intéressant d’être psychiatre en toxicomanie, plus in Avec la notion d’addiction et l’arrivée des traitements de substitution (en 1991), ces choses là ont beaucoup évolué tant dans les représentations chez les soignants que dans les usages chez les addictés, qui, de la cocaïne passent à l’alcool et de l’héroïne à la substitution avec alcool.
Psychiatrie de secteur
Il y avait sur le secteur où j’ai travaillé comme praticien hospitalier une prise en charge de l’alcool très organisée sur le plan médical et nous étions (les psychiatres, psychologues, psychanalystes) sollicités pour des thérapies, soit des psychothérapies dites de soutien, soit des demandes de psychanalyse pour des gens qui n’avaient pas les moyens d’aller dans le privé. J’ai alors reçu des patients alcooliques sans avoir le souci du traitement, ni celui des hospitalisations. J’ai eu alors à penser et à organiser un dispositif pour les recevoir en institution. Même si c’est le transfert comme opérateur qui crée le cadre, il m’est vite apparu qu’avec le produit alcool, je ne pouvais pas m’en tenir seulement à cela. Au début, il fallait constituer les éléments d’une rencontre possible.
En effet, il faut bien poser quelques points comme conditions d’une écoute, or là, cela devient plus délicat : « pas ivre », vite dit, bien plus compliqué, au début j’avais l’impression de leur dire « Venez donc, guéri ». Donc, qu’est-ce que je voulais dire quand je disais par exemple : « pas ivre », plutôt que « pas alcoolisé » ? Est-ce que je posais une borne, est-ce que je laissais le patient régler quelque chose ou bien est-ce que j’attendais que cela opère des deux côtés?
Il faut laisser le patient régler les modalités de sa venue dans des limites qui entament forcément quelque chose de sa jouissance avec le produit (jouissance au sens de morbide, au-delà du principe De plaisir), sinon il ne se passe rien pour lui. Il faut poser une petite condition, sinon il vient alcoolisé, voire, assez vite, il s’alcoolise pour venir s’il avait arrêté et il ne dit pas grand chose ou trois fois la même chose. Là aussi, il faut s’autoriser à lui dire, quand cela est un peu rayé comme un disque sur le même sillon, à arrêter, à lui proposer de reprendre la fois suivante. Il le faut afin qu’il conserve la dignité de sa parole, parole déjà difficile, il faut donc être le garant de cela.
De la même manière, il faut poser les possibilités d’absences, d’excuses pour lui permettre de revenir. Il y a beaucoup de patients qui pensent qu’ils ne peuvent plus revenir, n’en ont plus le droit s’ils ont rechuté. Nous sommes vite installés en place de Sur-moi sévère ou plutôt d’Idéal du Moi inflexible.
Il faut également poser une parole pour les coups de téléphone passés en état d’ivresse, inquiétants pour le thérapeute, la secrétaire, et oubliés par le patient. Idem pour les venues intempestives sans rendez-vous. Faire des trouvailles pour aménager une possibilité de parole car il y en a qui viennent comme des métronomes mais restent sans mot. Une amie psychanalyste et psychologue dans un C.S.A.P.A depuis plus de vingt ans me disait : « C’est comme avec les enfants en thérapie, il faut aménager, inventer ». Il faut inventer la partie, la cure de parole n’est pas une cure type.
Il faut se déprendre, sans se défaire, des deux fantômes que sont la rechute et la mélancolisation de (dans) l’abstinence mais aussi, à l’inverse, dans l’ivresse. C’est plus simple alors de ne pas être dans une position isolée, de travailler en institution où quelqu’un est référent du soin, de l’aide. Il y a également la question du suicide, du passage à l’acte, si fréquent dans l’alcool.
Alcoologie
Puis, je suis devenue psychiatre dans un service d’alcoologie (fondé en 1992 par le Docteur Malka) au sein d’une association. Là, j’ai peu à peu cessé de penser qu’il n’y avait que des névrosés qui prenaient de l’alcool, des psychotiques qui prenaient de l’alcool. Il fallait bien que je me résolve à ceci que certains ne se déterminent qu’avec, autour et dans ce produit, bref qu’il y a une clinique de l’addiction qui ne se réduit pas à une clinique de la dépendance ni à celle de la névrose, psychose, perversion dans leur rapport à l’objet a. C’est une erreur première, commune, que de considérer qu’il s’agit de simples névrosés chez qui se surajouterait le problème de l’alcoolisme. C’est une erreur au sens où, du coup, nous sommes en attente de réponses qui n’arrivent pas, de fonctionnements psychiques qui ne peuvent être là. Nous lisons un symptôme alors que c’est une conduite ou un effet direct du produit.
J’ai été surprise par deux points qui poursuivent et prolongent ma question sur les conditions pour une parole, une cure de paroles.
– Un certain nombre de patients venaient consulter sans absolument jamais parler spontanément d’alcool la première fois, mais également les fois suivantes alors que la nomination de l’unité était explicite : Unité d’alcoologie. Au fond, j’avais pensé assez naïvement, que cette appellation explicite viendrait sans aucun doute lever cette fameuse difficulté de parole que Jean Clavreul résume ainsi en relevant l’opinion commune émise entre collègues : « Les alcooliques, ça ne me dit rien » (La parole de l’alcoolique). J’avais déjà souvent mis cette difficulté de parole sur le compte d’un transfert des soignants, sur le compte de la honte terrible des alcooliques mais je n’avais sans doute pas encore repéré à quel point elle était de structure, au centre de la clinique même, du tableau clinique. Cette question de la négation est sans doute à reprendre et à élaborer du côté de la Verleugnung (déni, démenti, désaveu) dans son acception générale et tardive chez Freud (Le clivage du moi et les processus de défense, 1938).
– Par ailleurs, un nombre important de patients relataient la même chose, ils allaient chez un psychanalyste et ce dernier avait posé une restriction de parole, toujours la même: « de l’alcool, vous n’en parlerez pas » ou formulé autrement « l’alcool, ce n’est pas le propos ici dans l’analyse ». Un peu étonnée d’entendre dire cela, j’ai interrogé mes collègues qui rapportaient la même chose. Plusieurs praticiens analystes adressaient leurs analysants avec cette demande que la question de l’alcool soit ici, avec moi ou d’autres, traitée, afin qu’ils puissent conduire convenablement une cure analytique. Il y avait un rejet manifeste de la question de l’alcool. Peut-on y entendre une récusation de la question de l’alcool par certains psychanalystes ? Peut-être. On peut y lire certainement l’ennui provoqué par la répétition des propos du patient alcoolique, par la pulsion de mort à l’œuvre, par les écueils et impasses dans lesquels se retrouve le praticien. On peut s’en étonner. Je ne dis pas que cela est généralisable mais suffisamment répété tout de même pour être souligné et rappeler la nécessaire articulation de la médecine et de la psychanalyse pour l’alcoolisme.
À l’inverse, la question de la règle d’abstinence, de sobriété, n’est pas souvent posée. Il n’est pas posé aux patients un mot, une règle, une demande de l’analyste par rapport à la consommation du produit et au temps des séances.
En miroir, il y a ces propos fréquents des patients : « Quand j’aurai compris pourquoi je bois, j’arrêterai » ou « quand je saurai pourquoi… ». Il y a une espérance folle, un leurre à laisser le patient avec cette visée. Nous savons au fond pourquoi cela n’est pas possible, pourquoi comprendre ne marche pas, en tout cas pas complètement. Il n’y a pas de vérité dernière, ultime. C’est très important de le dire au patient alcoolique, très en quête de vérité, de la vérité qui ferait sens. Il faut arrêter de boire ou se débrouiller de sa consommation, il y faut une décision qui n’est pas étrangère à la démarche de la cure mais la psychanalyse ne saurait avoir pour but l’arrêt de l’alcool. Je l’ai évoqué plus haut et c’est toujours valable : il faut que le patient renonce à une part, à une consommation, en tout cas, pour venir à sa séance, entame une part de jouissance de l’Autre ou jouissance Autre, cesse de combler la béance de l’infinitude par son produit.
Un engagement dans le travail d’une cure psychanalytique est possible s’il y a rencontre, quand bien même il faut faire une avance de parole durant un certain temps (cela s’appelle les entretiens préliminaires). À un moment donné, le fait de poser au patient une règle de parole, un choix par rapport au produit vis à vis de la séance doit faire acte analytique. Cela va à l’encontre de la libre consommation à laquelle nous sommes invités, poussés chaque jour. Mais cette restriction permet de réinscrire dans le fil d’un discours, des sensations, des expériences. Il s’agit pour le patient d’apprendre aussi à parler et d’être moins pris dans une logique de pures sensations.
Nous voyons pourtant là combien la référence à la psychanalyse tient un peu à l’écart de l’hygiénisme, du bien pensant. Il s’agit de partir du point où en est le patient, d’être un peu dégagé de ces considérations peu opérantes, posées en termes de boire/ne pas boire ou marche/arrêt. C’est sans doute aussi là que les propositions institutionnelles pensées avec la psychanalyse, autres que le colloque singulier trouvent leur intérêt.
Accueillir chacun ou chacune au singulier, sans protocole, « sans mémoire » (disait Bion pour indiquer un certain degré d’écoute), pas sans savoir, pas sans connaissance non plus c’est avoir en tête ceci que le savoir est du côté du patient également. « Heureusement qu’on est là pour que vous soyez compétents ! », rapportait une patiente à sa psychanalyste (Parole et institution: Risques et Possibles, Pascale Peuchmaur).
Il y a un temps nécessaire pour écouter la parole de ces patients souvent inquiets, peu loquaces, rompus aux accusations, aux jugements péjoratifs. Ce temps va servir pour articuler en discours les sensations, expériences, remises en mots selon un fil et pas un flot de paroles. En passer par les signifiants. C’est au cas par cas. Il y a ce risque des surgissements de l’insupportable pour le sujet, des résurgences des pathologies psychiatriques noyées, enfouies, arrosées.
Lucien Israël écrivait à propos des « risques » de la prévention de l’alcoolisme: « Faire taire l’alcoolique pour qu’il ne dise pas tout haut ce que nous redoutons d’entendre dans notre for intérieur : il faut tuer le temps pour ne pas s’apercevoir d’un monde où l’on s’ennuie ». Cette phrase vient à point, nommer les difficultés rencontrées pour toute pratique avec l’alcoolisme, toute pratique qui se réclame des lois de la parole.
