Publié dans le Journal Français de Psychiatrie n° 19 : “Destruction de la psychiatrie, disparition du citoyen ?”, Érès, janvier 2004
Henri Ey a maintes fois rappelé l’origine médicale de la psychiatrie: “Partie de la science médicale, la psychiatrie est médicale ou n’est pas… n’en déplaise à ceux qui lui reprochent de l’être trop, préférant qu’elle soit morale ou anthropologique, psychologique ou psychanalytique, sociale voire politique c’est-à-dire qu’elle ne soit plus rien en renonçant à prendre pour son véritable objet la maladie mentale, dans la stricte réalité de sa structure psychopathologique”. (*)
On connaît cette vaine polémique qui, de tout temps, divise la psychiatrie entre tenants de la psychogenèse et ceux de l’organogenèse, entre scientifiques et philosophes. Ce débat malheureux est loin d’être clos, certains d’entre nous en ont été une fois de plus les témoins lors de journées consacrées à ce thème difficile des dépressions. Pourtant, nous pourrions considérer ce débat comme définitivement obsolète si enfin nous prenions en compte que le champ de la psychiatrie est fondamentalement celui d’une rupture, rupture qui est celle de la dénaturation par le langage d’un organisme biologique.
Toute branche de la médecine qu’elle soit, la psychiatrie s’en dissocie donc aussi radicalement. Ainsi se distingue-t elle de la neurologie au même titre qu’une fonction ne peut se confondre avec son fonctionnement, au même titre que le traitement de la folie ne peut se confondre avec le traitement d’un organe et nous pourrions nous accorder que c’est justement de cet intervalle, de cet écart entre la fonction et son fonctionnement que procède le champ d’investigation de la psychiatrie puisque c’est de ce hiatus que naît ce que, traditionnellement, nous appelons esprit. C’est de cette marge qu’un sujet émerge, c’est-à-dire “cette instance délibérative et réflexive qui laisse à l’homme la charge et la responsabilité de sa conduite” (1), instance sans laquelle cette structure psychopathologique évoquée par Henri Ey n’aurait aucune réalité.
La folie, sa place, son histoire, son traitement a, dans les sociétés occidentales et depuis la chute de la souveraineté monarchique, participé de cet enjeu politique : quelle place, une organisation sociale, laisse à la question du sujet, de la subjectivité et de ses manifestations sinon de son éclipse nonobstant la nécessité, toujours constante, d’une police sociale qui en règle les dérives ? La place de l’expertise psychiatrico-judiciaire a longtemps attesté de la permanence politique de cette question.
Michel Foucault a été le premier à percevoir la pertinence d’une telle incidence pour l’exploration de la préhistoire et de l’évolution de nos modalités politiques actuelles. Sa thèse d’un amalgame entre police et psychiatrie et son écho retentissant dans une conjoncture où se juxtaposait à la vétusté et l’insalubrité des conditions asilaires, le vent de l’individualisme et de la contestation à l’encontre des grandes institutions de l’Etat, participe, au-delà de son intention archéologique, à une situation nouvelle. Cette thèse, sous couvert de sortir de ce qui fût nommé l’impasse asilaire, couvre dans le champ particulier de la psychiatrie, au travers des mouvements dits de désinstitutionalisation massive, de la fondamentale remise en question de l’héritage clinique et de sa philosophie, à une refonte plus générale des notions aussi essentielles de sujet et de citoyen.
Un récent article dans un magazine de grande presse autour du travail d’Isabelle Von Bueltzingsloewen posait justement sa conclusion en ces termes : “Il nous revient à tous de nous demander ce que nous faisons, ici et maintenant, de nos fous, de nos semblables”. La psychiatrie et le psychiatre ont, à cet endroit, une responsabilité majeure, la façon dont une société traite la folie est en effet, révélatrice de son dispositif politique.
Traditionnellement dite médecine de l’âme, la naissance de la psychiatrie inaugurait surtout une interrogation sur la folie en tant que celle-ci, loin d’être une aberration, une part inhumaine, participe au contraire de l’expérience commune. C’est dans ce présupposé que la révolution de Pinel prend son sens, présupposé inclusif où s’emparant de la question de la folie, la médecine, par la voie de sa spécialité psychiatrique, ouvre le champ d’une exploration de la subjectivité et de ses limites. Son moyen a été celui de la casuistique privilégiant le dialogue et l’observation rigoureuse. Il permit regroupement et classification pour former une nosographie, savoir mis au service des tentatives thérapeutiques dont le fondement reste ce que Pinel, le premier, appellera le traitement moral.
La naissance de la psychiatrie participe donc de la conception du sujet telle que nous la lègue la révolution, c’est-à-dire celle d’un régime d’identité où tout sujet est crédité d’une aptitude à participer du débat publique. Et le traitement moral de Pinel se fonde de l’effectivité d’une parole accordée au fou dans l’écoute proposée par le médecin. Il se constitue d’un dialogue rendu possible par une nouvelle anthropologie. Les formes, les entités qui s’en extrairont peu à peu sont indissociables de l’attention portée à cette parole. La nosographie est le fruit de ce dialogue du fou à son médecin.
A ceci, Foucault oppose la thèse d’une exclusion radicale de la folie qui trouve ses prémisses dans le cogito cartésien et cette ligne de partage tracée entre raison et folie sur fond de choix éthique : “choix éthique librement accompli, choix fondamental comme condition de l’exercice de la raison” (2), exclusion qui s’achève à l’âge classique où la folie devient objet d’étude scientifique. En arrière plan se situe la logique répressive sur laquelle Foucault porte son accent, c’est à dire une lecture de l’histoire de la folie en terme d’une privation du droit au cogito, en terme de disqualification subjective que la pseudo rationalisation psychiatrique concrétise. Loin de la formalisation lacanienne de la notion de sujet qui se situe dans une articulation au langage qui fondamentalement le divise, la conception sous tendue par Foucault est une conception positiviste du sujet dont la normativation ou l’élimination dépendent des idéologies dominantes et de leurs principaux outils de répression, justice ou psychiatrie. La subjectivité ne comporte en elle même ni ses déterminations structurales, ni ses limites propres à des modalités singulières d’inscription symbolique ; celles-ci lui sont extérieures, dans le jeu des répressions sociales et politiques.
La notion de “société disciplinaire”, le mythe de la réduction au silence de l’aliéné dans l’enfermement asilaire sont ainsi loin de rendre compte du laboratoire qu’a constitué l’institution mise au service de la révolution “pinelienne” dans l’exploration de la folie et, par extension, des questions aussi essentielles que celles de la responsabilité ou de la rationalité. Ils sont loin de rendre compte de la place centrale faite au langage, à son enregistrement minutieux et au rapport de compréhension mutuelle, loin de rendre compte que la notion freudienne de transfert y trouve ses racines. Contrairement à la médecine, la matière du psychiatre n’est pas le corps et son découpage, c’est le langage et sa découpe. C’est là où la psychiatrie subit l’offensive foucaldienne.
A cet enjeu politique et philosophique est venu s’ajouter les mutations profondes de la médecine que la psychiatrie a subi plus que toute autre, plus que toute autre parce que la généralisation de l’outillage scientifique a dilué son originalité et que, comme toute autre, sa fonction s’est trouvée subvertie par les changements que l’immixtion de la science est venue opérer en s’interposant dans le dialogue du médecin à son malade.
N’évoquer que l’écran que tout médecin se doit, aujourd’hui, (ne serait-ce que ceux des protocoles et autres codes de bonne conduite), d’installer entre lui et son patient serait mésestimer l’influence de courants idéologiques divers. Toutefois, en son fond, nous pouvons constater qu’ils procèdent tous d’une prévalence d’un néo positivisme déguisé sous les oripeaux d’une rationalité scientifique qui, rappelons le, nécessite l’abolition du sujet pour validation de sa logique.
En 1960, Lacan intervint au Collège de médecine. Il n’est pas vain d’en restituer quelques éléments. Rappelons qu’en leur temps, ils provoquèrent des réactions d’une violence inouïe. Lacan y évoquait le passage de la médecine sur le plan de la science “pour autant qu’un monde est né qui désormais exige les conditionnements nécessités dans la vie de chacun à mesure de la part qu’il prend à la science, présente à tous en ces effets”. Il y évoquait ce qui, dans notre pratique est devenu quotidien : “C’est de l’extérieur de sa fonction, nommément dans l’organisation industrielle, que lui sont fournis les moyens en même temps que les questions pour introduire les mesures de contrôle quantitatif”. Il présupposait notre actuelle fonction de prestataire de service : “la collaboration médicale sera considéré comme la bienvenue pour programmer les opérations nécessaires à maintenir le fonctionnement de tel ou tel appareil de l’organisme humain dans des conditions déterminées”. Il y envisageait la transformation du patient en usager, les nouveaux droits à la santé sinon au bonheur, le caractère immédiat et impératif des demandes dés lors qu’elles sont sous tendues des possibilités infinies issues des progrès de la science et les questions éthiques que ce rapport nouveau à la demande soulèveront. Et “last but non least” il y pressentait une rationalité au service des exigences de rentabilité.
La psychiatrie n’échappe pas à cette lame de fond, à cette invasion. Sa spécificité récusée au nom de ce nouveau positivisme, elle devient, curieusement, sa pointe avancée où se repère et s’identifie cette évolution. Elle est à cet avant poste où se posent et s’exercent le rapport et ses transformations qu’entretient une société avec ses limites. Elle est, politiquement, qu’elle le veuille ou non, intimement concernée par les mouvements divers d’inclusion, d’exclusion ou de ségrégation qui nous traversent. Loin d’être le dernier bastion, nous pouvons redouter qu’elle devienne le fortin avancé de ce progressisme aveugle si, même écartelée entre ses courants divers, elle abandonne son lieu d’origine au profit de l’illusion positiviste et scientiste ou, cyniquement, s’abandonne à la seule référence économique et gestionnaire. Quand bien même, psychiatrie et psychanalyse pourraient-elles se prévaloir d’une communauté, la psychanalyse elle-même restée fidèle à ces questions, a, le plus souvent, préféré l’extraterritorialité du divan.
Sommairement le tableau actuel est : plaidoyer constant pour la fermeture des asiles qui, rappelons le, constituaient les derniers refuges pour ceux qui, structuralement, ne peuvent plus se confronter aux exigences de la vie sociale, ni répondre d’eux-mêmes, conjoncture fort peu rare, comme nous le savons ; constitution de services à l’image des services de médecine notoirement inadaptés aux exigences particulières du traitement de la folie ; pratique dans des conditions de pressions extérieures contrevenant aux conditions nécessaire du contrat hippocratique ( ce que Lacan notait dés 1967) ; tyrannie des références administratives et statistiques en tous genres ; durée des hospitalisations (DMS) répondant à des critères extérieurs au domaine de la santé et de la clinique ; judiciarisation des pratiques, relation médecin malade dorénavant contractualisée ; abandon du médico-légal à l’institution judiciaire et carcérale ; fermeture des filières de formation spécifique des infirmiers avec de façon concomitante perte définitive du savoir faire ; “technicisation” de la formation médicale ; organisation d’une pénurie chronique par restriction administrative des recrutements ; démédicalisation des services et despécification des places et des fonctions ; fermeture administrative de structures alternatives à l’hospitalisation sous couvert du double mouvement de pénurie et de normes légales de plus en plus contraignantes ; corpus théorique en régression soumis aux normes d’un pseudo savoir statistiquement établi ; praticiens soumis aux seules contingences quotidiennes incapables ou interdits, selon les normes d’efficacité en vigueur, de prendre le temps nécessaire pour penser leurs pratiques dont le cortège des protocoles et consensus sont censés les décharger ; majoration des phénomènes ségrégatifs malgré la mise en place d’un quadrillage qui, oublieux de l’éthique médicale, vise surtout à la surveillance sociale. La liste n’est certainement pas exhaustive.
Comment en est-on arrivé là ? Comment s’est opérée cette abdication alors que, longtemps en France, la folie et ses questions étaient restées au coeur d’enjeux politiques et philosophiques, que la tradition de l’héritage clinique avait été maintenue et enrichie par le travail de Lacan et de ses élèves, que, issue du traumatisme de la guerre et du lourd prix payé par les malades mentaux, une génération de praticiens humanistes et éthiquement intransigeants avait su redonné leur dignité aux malades ? La psychiatrie a suscité l’intérêt d’une génération particulièrement brillante, soucieuse des questions de politique et de philosophie mais dans un contexte culturel où romantiquement transfigurée, notamment par le mouvement surréaliste, la figure du fou était susceptible de dessiner les contours d’une vérité de l’être ou une sublime subversion de l’ordre rationnel.
La situation actuelle est, pour une part, le résultat du refus d’accepter le déterminisme de la structure au profit du maintien de positions imaginaires qui, du fait de leur prévalence, organisent un déséquilibre dans le jeu de forces antagonistes où s’opposent des conceptions ontogéniques radicalement hétérogènes aboutissant, aujourd’hui, au triomphe d’une idéologie positiviste. Que celle-ci soit biologisante, sociologisante, pragmatique, utilitariste, elle a trouvé, au détriment de l’éthique médicale, à se soutenir et à se légitimer de la critique foucaldienne contre la tradition clinique et la psychanalyse.
Lors de son intervention au collège de médecine, Lacan rappelait le rôle du psychanalyste comme missionnaire de la médecine. Malheureusement, la psychanalyse a, le plus souvent, déserté l’hôpital et la clinique des psychoses, si ce n’est celle du social, et cette désertion a largement précédé le mouvement qui tend aujourd’hui à l’évincer activement. Il est vrai aussi que le mouvement psychanalytique est resté et reste divisé à l’égard des thèses de Michel Foucault qui, en son sein, y a recruté quelques zélateurs et nombre d’adeptes de l’anti-psychiatrie. La psychanalyse abandonnant l’hôpital, c’est aussi la disparition d’une filiation, du point de jonction qui réunissait Freud, Lacan et l’aliénisme sauf en de rares endroits où certains, courageusement et au prix d’un lourd tribut, ont su maintenir des lieux qui ont été des lieux de formation, de transmission et de continuité.
Il est sans doute difficile, aujourd’hui encore, de mesurer la virulence et l’impact de la dénonciation foucaldienne. Qui, dans cette ambiance, plutôt que d’assumer la déchirure propre à la discipline en gardant les mains dans le cambouis de l’asile et de la psychose, n’aurait pas jugé plus confortable et plus honorable de se réfugier dans un cabinet analytique, mésestimant combien la psychose et son enseignement restait au coeur de leur discipline qui, la retranchant, perdait toute rigueur et s’évidait par son centre comme nous pouvons malheureusement le constater?
On peut s’étonner de l’accueil et de l’audience que Foucault a trouvé jusque dans les cercles analytiques puisque au caractère irréductible et structural de la dialectique du maître et de l’esclave d’où émerge le sujet divisé de l’inconscient, il propose une anthropologie où le rapport au maître est celui d’un rapport de force et de pouvoir, d’une machine d’exclusion ou de soumission. A la dimension symbolique de la loi dans ses déterminations langagières est opposée sa seule dimension juridique et réelle. Sur le même versant, on rappellera qu’aux questions ouvertes du Cogito cartésien, il y substitue une philosophie du droit, d’un sujet de droit comme d’un droit du sujet ouvrant l’espace imaginaire de la projection, du ressentiment et de la revendication. Dès lors, sa conception de la folie se réduit aux jeux et effets des répressions sociales, charge à la psychiatrie d’en donner l’appellation et la caution scientifique nécessaire. Sa priorité est donc celle de l’étude des règles juridiques et administratives encadrant l’organisation de soins qui, autant pour les besoins de sa cause que dans le constat de l’inefficience des traitements de la folie se réduit au seul enfermement.
L’effet sur la psychiatrie a été celui d’une bombe en ce sens que récusant, archives en main et dans une somme d’érudition impressionnante, la validité de son savoir, dénonçant sa perversion fondamentale, Michel Foucault en a invalidé, destitué fondamentalement sa parole et sa crédibilité entraînant dans son sillage la libération de tous les imaginaires, notamment la somme de transferts négatifs et de haine qui ont su venir se loger dans son discours.
En consacrant à l’histoire de la folie uniquement en tant que paradigme des modalités disciplinaires un rôle déterminant dans la constitution de notre modernité, Michel Foucault a fondamentalement dessaisi la psychiatrie de la légitimité et de l’origine de son savoir. La forme novatrice de sa critique s’appuyant sur l’exhumation de documents d’archives et sa mise en série pour y reconstituer un système d’énoncé à l’oeuvre dans la réalité historique a eu cet effet d’une parole libérée de tout lieu d’énonciation puisque s’appuyant du seul lieu de validité celui de l’anonymat des archives. Que certains, comme Gauchet et Swain, aient pu contester la pertinence et la validité des référence n’a pu entamé cette impression première d’une vérité enfin dévoilée. Liant d’une même main aliénisme et répression, savoir psychiatrique et exclusion, tentative de traitement et rejet dans l’oubliette d’un rationalisme désuet, comme Cortes et sa poignée de soldats (3), sa thèse a miné la discipline de l’intérieur. Elle en a signifié sa ruine en sapant ses fondements épistémologiques. L’érudition foisonnante énoncée du seul lieu de vérité, celui des archives, la beauté du style ont découpé au scalpel le cadavre fumant du “corps du psychiatre” pour en extraire et dénoncer l’imposture perverse : celle d’un pseudo savoir dont la finalité exclusive est l’exercice du pouvoir.
A contrario du savoir effectif du chirurgien qui, repérant le mal dans le corps du malade, pouvait l’en extraire, l’imposture psychiatrique consisterait, ici, à se donner les moyens de son entreprise : constituer un espace de discipline d’autant plus puissant qu’il porte la marque du savoir médical.
En consacrant sa critique sur la fonction sociale de la psychiatrie, Foucault est venu interpeller la profession au lieu même de sa division, celle où, devant la rupture du lien social, le risque vital, un médecin a fait serment d’intervenir, serait-ce, dans certains cas, au prix de mesures de contrainte juridiquement encadrées. Pour les besoins de la démonstration, il a mésestimé ce fait que la psychiatrie française doit justement sa richesse à cette interrogation éthique qui, au quotidien, s’exerçait dans l’écriture des certificats. En forçant le trait de la critique sociale, Foucault a sommé la profession psychiatrique à se prononcer, à choisir son camp, là où elle se devait de préserver son interrogation éthique, de maintenir les positions déontologiques et d’en assumer les déchirures. Nous tenons de bonnes sources, qu’assailli par une érotomane, Foucault fût lui-même consentir à appeler les forces de l’ordre à l’aide. S’il ne parla plus de psychiatrie, jamais ne corrigea t-il publiquement sa critique.
Les conséquences de ce coup de force ont été d’une part, une désertion massive derrière l’abri d’une pratique solitaire dans la neutralité de l’isoloir des cabinets de psychanalyse et d’autre part, la tentative de constitution d’un savoir répondant aux exigences de ce nouveau credo positiviste.
Le contexte idéologique et politique reste propice à la réception d’une lecture de l’histoire de l’aliénisme comme constitutive de l’exclusion et de l’enfermement, comme réduction de la folie au silence, comme pseudoscience : époque de contestation contre toute autorité constituée, récusation des savoirs comme celles des lois de la parole, régression du savoir au profit des techniques et des savoirs faire, abri de toutes pensées derrière le dogme des droits de l’homme.
L’histoire de la folie de Michel Foucault aurait-elle eu cet impact en dehors d’une époque ivre de contestation où la folie devenait figure emblématique d’une subversion réprimée ? Elle est, aujourd’hui, devenu dogme, renvoyant de son miroir déformant le psychiatre au doute de ses positions, de son savoir et à la culpabilité de son office. Elle dénie l’existence de la folie pour la confondre aux effets d’une tentative de normativation politique et policière. Amalgamée aux pires lieux de détention, l’asile s’est transformé en verrue dont l’exérèse devenait oeuvre de salubrité publique. Et l’institution asilaire a effectivement était dénoncée, abandonnée par la profession elle-même plus soucieuse de se refaire une virginité en se débarrassant de murs encombrants que du sort de ceux qui en étaient les malheureux pensionnaires. Il n’est pas nécessaire de rappeler l’expérience italienne et le simplisme caricatural du credo antipsychiatrique, ni l’errance et la misère auxquelles est, aujourd’hui, livré nombre de malades devant la dégradation grandissante des capacités d’accueil et de soins. Doit-on aussi évoquer le sacrifice de lits d’hospitalisation auquel ont consenti quelques collègues sans obligation administrative aucune dans le seul espoir de se voir doter, en vain, de structures extrahospitalières
Il faut rendre hommage aux travaux de Gladys Swain et Marcel Gauchet, malheureusement moins célébrés. Le geste de Pinel désenchaînant les aliénés de Bicêtre participe certes d’une hagiographie mais elle traduit moins le processus d’enfermement intérieur, d’exclusion tel que l’interprète Foucault qu’elle ne révèle la rupture dont elle est porteuse. Acte fondateur puisqu’il consacre la rupture avec l’idée d’une folie totale, d’un enchaînement définitif dans la forteresse du délire pour soutenir, au sein de la folie la pérennité d’un sujet apte au dialogue ouvrant la perspective d’un traitement. Aux thèses de Foucault de l’établissement d’un ordre bourgeois réduisant l’insensé au silence d’une pseudo objectivation, elle y oppose la germination dans le champ de la folie des idées de la révolution. Le fou n’est plus Autre. Il participe de notre expérience commune, marquant dans le même temps ce que la psychiatrie doit au mouvement philosophique inscrivant l’idée républicaine et celle de citoyen, passage de la philosophie kantienne à la philosophie hégélienne.
Nous sommes les héritiers des questions ouvertes par Pinel, celles que la folie pose à la subjectivité et à ses limites, questions ouvertes et délicates de la responsabilité dont l’écho dans le médico-légal reste le témoin privilégié. Esquirol, élève de Pinel, en avait traduit les termes dans l’élaboration de ce que fût l’article 64 du code pénal qui, longtemps, régla l’irresponsabilité pénale du malade mental : “Il n’y a ni crime, ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l’action ou lorsqu’il a été contraint par une force à laquelle il n’a pu résister” : pas de qualification de l’acte, ni crime, ni délit si pouvait être établi l’absence de “sujet” au moment de l’acte.
On sait ce que la loi de 1990 est venue rétablir : cette frontière hermétique entre folie et raison. Le fou n’est plus notre proche, enfant, frère ou camarade à protéger, il a repris ses vieux habits d’épouvantail qui effraie la quiétude du peuple et son aspiration au bonheur, encore plus à son commerce (à moins que dans l’indifférence générale, son traitement ne ressemble à celui de nos déchets industriels). La judiciarisation des malades mentaux s’accroit. Leurs comparutions dans des procès d’assises se multiplient. L’utilisation de l’article 122-1 du code pénal devient de plus en plus marginale. A l’inverse de la circulaire Chaumié, l’hygiénisme ambiant et le tout préventif ne cessent d’alourdir leurs peines. A la forteresse inexpugnable du délire a fait place sa version soft, celle de la virtualité qu’une société obsédée d’exclure tout risque et tout aléas et dont la morale est celle de la garantie et de l’assurance promeut à cette même dimension d’incurabilité.
Cette transformation de la notion de responsabilité morale, le vaste mouvement de désinstitutionalisation qui, de façon inédite, unit le couple des idéologies contestataires et des impératifs économiques, la psychiatrie en régression dans sa pensée comme dans sa clinique aboutissent à faire, aujourd’hui, de la prison le premier hôpital psychiatrique de France. Que pourraient y changer les politiques pourtant alertés d’une telle situation (rapport Pradier) si les représentants de la profession ne peuvent plus défendre ce qu’est la réalité de l’aliénation mentale ou bien, qu’admis au sein de l’institution carcérale par le biais des SMPR, ils restent impuissants à démontrer qu’en aucun cas la prison ne peut avoir les vertus thérapeutiques de l’hôpital ? Nous pouvons tout aussi bien redouter que, le feraient-ils, la logique victimaire et son fantasme de réparation l’emporterait de toute manière puisque ce sont ces mêmes arguments qui obligeront, bientôt, les malades mentaux à comparaître malgré leur irresponsabilité démontrée par plusieurs collèges d’experts.
Insidieusement l’expertise psychiatrique, là où elle était convoquée à répondre à la question des limites de notre subjectivité, s’est déplacée sur le terrain même où Michel Foucault est venue la dénoncer. Aujourd’hui, le plus souvent, elle s’attache à redoubler la responsabilité pénale d’une subjectivité substantiellement délinquante. Cette évolution où, perdant son rôle de conseiller de la justice, elle en devient son auxiliaire procède d’influences diverses, la justice elle-même fragilisée en sa position appelant l’expert à sa rescousse. Cette évolution démontre aussi la façon dont les thèses de Foucault sont venues infiltrer le coeur même de la pratique psychiatrique. Si cette évolution répond, bien sûr à ce mouvement généralisée vers une société de complaisance qui, refusant l’aléas, va chercher en toutes choses responsabilité et réparation (voir à ce sujet le N° 13 du JFP), il est toutefois indicatif de la façon où, sous des pressions diverses, les verrous de la cohérence interne de la discipline psychiatrique sautent les uns après les autres.
Foucault inspire jusqu’aux rapports ministériels. La stigmatisation donne sa raison à l’exclusion et la perte du lien social, dérivé des dénonciations de l’enferment asilaire tout comme de la logique inquisitoriale, c’est le secret du cabinet, du divan qui se trouve pointé comme la forme moderne de l’aveu comme de l’enfermement. On y retrouve toute la séduction de l’oeuvre foucaldienne marquée par ce credo antirépressif qui, déniant la réalité de l’aliénation mentale comme elle dénie la dimension du transfert produit du même coup les pullulations réglementaires et administratives. L’expérience clinique nous enseigne pourtant cette fondamentale disparité des places dés lors qu’une parole s’engage, disparité dont seule la reconnaissance rend apte au transfert.
Il est intéressant de noter combien les périodes historiques se croisent. Ce n’est pas le moindre mérite de Gladys Swain et Marcel Gauchet d’avoir mis en parallèle ce qui, à la même époque, valait avec Pinel pour les aliénés, avec Valentin Haüy pour les aveugles et l’abbé de l’Epée pour les sourds et muets. Si les sourds sont devenus malentendants et les aveugles non voyants, le terme de santé mentale est venu, par décret, se substituer à celui de psychiatrie. Les glissements sémantiques ne sont malheureusement jamais neutres et leurs usages dans nombre de régimes totalitaires de terribles souvenirs (4). Il est vrai et les rapports ministériels nous le rappellent, nous n’avons plus à faire à des patients mais à des usagers, usagers pour qui obligation est faite aux médecins d’offrir services et panel de soin. Nous n’avons plus à faire à un sujet face à ses questions légitimes, sa division, ses embarras, il est devenu consommateur de soins dont le droit intangible au bonheur est souverain, indépendamment des fracas de l’histoire.
C’est quoi la santé mentale ? A-t-elle une valeur singulière ? Existe-t-il une prophylaxie envisageable aux aléas du désir, à notre division subjective, aux phénomènes propres d’éjection de la psychose ? A quel prix, une telle santé est-elle envisageable ? Enfin faut-il y appliquer l’aphorisme de Leriche “la santé, c’est le silence des organes” ? A quel nouvel ordre est censé servir ce “santémentalisme” qui se voudrait soucieux d’un bien dont la définition reste à écrire cependant que l’histoire récente nous enseigne de ce qu’il fût fait en son nom ?
Il s’agit aujourd’hui de trouver la meilleure adéquation sociale et comptable possible au handicap qu’est devenu la maladie mentale. L’hôpital de Bonneval cher à Henri Ey vient récemment de passer contrat avec l’ARH pour se constituer en quatre unités distinctes : alcoolique, anxio-dépressif, personnes âgées, déficients ! Lors d’un récent colloque, un sociologue pensait trouver l’approbation de tous en dénonçant la longue hospitalisation d’une dame d’un certain age qui s’occupait de menus travaux domestiques dans son service. Fort de cette adaptation apparente, ne pouvait-elle bénéficier d’autre chose que l’asile ? Est-ce d’une telle évidence ? Chacun, nous avons rencontré des patients dont l’asile apparaissait le seul refuge viable, leurs permettant d’y retrouver une aisance relative et des conditions de vie supportables. Je me rappelle, jeune interne, d’un patient mystique, soucieux de rencontrer le gourou qui enfin le “pousserait”. L’hospitalisation lui permettait de tempérer une ardeur délirante qu’il conjuguait au conditionnel. Des pressions, bien sûr, n’ont pas manqué, selon les crédos en vogue de resocialisation et d’alternatives à l’hospitalisation, pour lui proposer mieux, pour le “pousser” hors des murs de l’asile. A sa propre thématique est venu résonné ce “il faut le pousser” institutionnel le poussant réellement du haut des tours de Notre-Dame. Faut-il rappeler que l’éthique médicale n’est pas une éthique comptable, elle consiste, dans la mesure du possible, à préserver la vie.
La clinique se fonde des coordonnées recueillies au chevet du malade, fût-ce contre les consensus théoriques. Elle n’a rien à voir avec un quelconque imaginaire social, n’est en aucun cas réductible en un traitement statistique de population dite homogène puisqu’elle est affaire de singularité même si une typologie classificatoire peut valoir comme repérages structuraux.
Le coup de force de Foucault a éludé cette question essentielle de savoir ce qu’est un acte psychiatrique. Comment le définir, le qualifier sans en mésestimer sa déchirure interne ? Personne ne semble devoir douter de la réalité de l’acte chirurgical. Qui, comme c’est maintenant le cas dans nombre de services, pénurie oblige, laisserait le bistouri aux mains de médecins non qualifiés dans les maniements complexes de la parole et du transfert ? La dégradation de l’ambiance générale de nos hôpitaux est telle que le personnel de service n’hésite plus à interrompre l’entretien d’une patiente à la conjoncture particulièrement délicate et complexe, au prétexte que les médecins assistant à l’entretien utilisent des chaises de la salle de réfectoire ; l’interruption de l’entretien au coeur des questions, laissant la patiente ventre ouvert !
L’étude de la folie a toujours constitué un laboratoire où s’interrogeait notre rationalité. Supprimer la folie, c’est aussi la raison qui, elle-même, disparaît. Dans ce mouvement qui relève peut-être d’une utopie qu’elle soit utilitariste ou pragmatique, qui peut dire de quoi serait faite une bonne santé mentale ? A moins qu’elle ne soit celle des impératifs du marché.
Les références cliniques ont été abandonnées au profit du laboratoire, de l’expérience animale, oublieux de ce que cette clinique, passée au musée des curiosités, nous enseignait. Combat des modernes contre les anciens, nous dit-on, mais de quelle pertinence peut être un modèle animal alors que fondamentalement l’homme est organisé, dénaturé par le langage, dénaturation que la clinique des psychoses nous enseigne au quotidien ? Combat des modernes contre les anciens ! C’est sans doute ce qui permet à un éminent collègue d’affirmer qu’il est aujourd’hui avéré qu’il existe une pensée sans langage. Si la psychiatrie veut réaliser ce rêve d’être scientifique, c’est-à-dire de se soutenir d’un savoir qui vaudrait pour tous, il lui faut effectivement trouver cette langue exacte, débarrassée de toute impureté, épurée des équivoques et ambiguïtés, nettoyée donc de toute subjectivité. La fonction du psychiatre ne serait plus tant de qualifier le réel mais de le quantifier, de le maîtriser, d’en abolir la dimension du sujet. On peut ici reconnaître le présupposé des manuels diagnostics : évacuation des particularités nationales et culturelles, privilège accordé à la phénoménologie et au regard : une clinique du signe au détriment de celle du signifiant.
On peut multiplier les exemples de torsions sémantiques, de substitutions de dénomination qui permettent à cette nouvelle clinique d’évacuer les questions posées à tout praticien comme à tout citoyen : celles du sujet, de ce que parler veut dire, de la valeur à accorder à un symptôme, celles du transfert et de l’altérité, celles de la raison et de ses limites. Cette nouvelle grille nosographique répond aux nouvelles exigences de rationalisation des coûts prônée par les assurances ou aux critères propres aux seuls traitements pharmacologiques. Mais, comment rester insensible à la manipulation sémantique et à l’exclusion des deux principales névroses de transfert, l’hystérie et la névrose obsessionnelle ainsi qu’à celle de la paranoïa qui chacune dans leur spécificité interroge la part de folie contenu en chacun.
L’idéal de quantification et de maîtrise organise maintenant notre tâche quotidienne. Faut-il rappeler la prolifération des conférences de consensus, des références médicales opposables, codes de bonne conduite, manuels d’évaluation, d’accréditation, de diagnostic qui, sous couvert du service des biens, de la neutralisation de l’erreur humaine, a pour fonction de décharger le praticien de son acte. Tout semble concourir donc à nous alléger à chacun notre responsabilité de sujet.
Comment qualifier l’acte psychiatrique, qu’est ce qu’un soin, comment en qualifier sa visée ? Nous sommes aujourd’hui de plus en plus assujettis au service des biens et il s’agit moins, pour reprendre les propos de Lacan, de rester attentif à la demande avec la dimension du désir, au corps avec la dimension de la jouissance que de donner satisfaction à un consommateur, serait-ce au mépris de ses questions légitimes. On sait qu’à la division ordinaire de tout praticien s’est substituée cette dichotomie entre prestataire de service et officier de santé publique. Qu’est ce qu’un acte psychiatrique ? Marcel Czermak lors du colloque organisé par le journal sur la pénalisation des malades mentaux (5) en donnait la définition suivante : il s’agit de la tentative d’un praticien de qualifier un réel avec les coordonnées qui sont celles de la parole et du transfert et ainsi de permettre à un sujet de savoir, s’il le veut, à quoi il est disposer à se confronter, serait-ce à l’encontre de ce que les lois prescrivent. Ce débat est important puisque, d’une part, nous connaissons le succès des modalités éducatives en tous genre, que, d’autre part, le débat sur l’amendement Accoyer a remis cette question au devant de l’actualité : s’agit-il dans notre travail de veiller aux possibilités de restauration d’une subjectivité ou au contraire corriger, normer, à défaut orienter mais selon quelles règles, selon quels principes ?
Que peut-on nous souhaiter ? Un citoyen digne de ce nom, capable de répondre de ses actes, un sujet responsable apte à décider de ses conduites ou pour reprendre les propos de Marcel Czermak des clones consensuellement normés et dispensés de l’autorité comme de la responsabilité de ce qu’ils effectuent ?
