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Association lacanienne internationale


Lettre au Président de la HAS en réponse à la Consultation publique


Monsieur le Président,
Nous avons pris connaissance du souhait de la Haute Autorité de Santé de recueillir des avis concernant l’élaboration de recommandations de bonne pratique pour le diagnostic et la prise en charge des enfants et adolescents présentant des manifestations qui sont actuellement répertoriés par le D.S.M. V sous le terme d’« un trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ». Nous partageons les préoccupations de santé publique à l’égard d’une population d’enfants en difficulté dans le cadre familial et scolaire, ce qui justifie cet écrit.
En tant que responsables de l’Ecole de Psychanalyse de l’Enfant et de l’Adolescent de Paris, école spécialisée au sein de l’Association Lacanienne Internationale – Reconnue d’Utilité Publique, et au nom de nos collègues, nous souhaitons vous apporter notre éclairage sur la psychopathologie de ces manifestations que nous rencontrons régulièrement et que nous soignons. La compréhension que nous avons de celles-ci ressort de la pratique de cliniciens en exercice libéral et en exercice institutionnel auprès des jeunes populations. L’étendue de nos préoccupations recouvre les plans de la psychopathologie, de la thérapeutique comme de l’éthique.
1 – Précarité de la nomination
Nous considérons donc qu’il est important de ne pas entériner l’existence de ce « trouble » comme s’il s’agissait d’une entité clinique qui ferait consensus et dont l’étiopathogénie serait irréfutable parce qu’établie de façon scientifique. 
Nous nous étonnons que ce trouble décrit dans le DSM V puisse même être considéré comme une entité nosographique à part entière. 
Nous nous permettons de rappeler à cette occasion que les critères qui le définissent en tant que « trouble » sont très larges et peu spécifiques. En particulier, ils ne tiennent pas vraiment compte du terrain sur lequel ce trouble intervient.
Nous allons détailler des repères cliniques pour apporter des outils de compréhension pour un trouble dont le rapport de l’agence nationale de sécurité du médicament de juillet 2013 précisait que « l’étiologie de ce syndrome est inconnu », que « le diagnostic est fondé sur la clinique et l’anamnèse, notamment à partir d’informations d’ordre médical, éducatif, social et psychologique »  et qu’il est « souvent associé à des facteurs de co-morbidités ». Les repères que nous allons développer se rapprochent d’un travail récent du Dr P. Landman (Président d’initiative pour une clinique du sujet, stop DSMV).
Le diagnostic de ce « trouble » repose sur des « interviews » (essentiellement le test de Conners) à la validité scientifique douteuse et non sur des entretiens cliniques qui apporteraient la preuve de son caractère avéré. Le Dr P. Landman précise que : « Le test de Conners (regroupe) … une cinquantaine d’items et deux versions distinctes, l’un pour les parents, l’autre pour les enseignants. A l’usage il s’avère que ces tests sont l’objet de nombreuses critiques parmi lesquelles je relève : la forme et la définition des items ne sont pas toujours claires, l’utilisation fréquente de la forme négative entraînant une sur ou sous cotation, un manque de caractéristiques descriptives entrainant un flou préjudiciable à la qualité de la réponse, certains items font référence à des comportements différents non superposables ; (on relève un) manque de fiabilité entre les résultats au cour de deux tests successifs, etc… ».
La diversité des critères les rend peu spécifiques et renvoie ainsi à des situations cliniques et à des pathologies diverses, nous en citerons quelques unes rencontrées dans notre pratique clinique.
Par ailleurs la valeur symptomatique de tels troubles peut être très différente suivant la structure psychique de l’enfant. Leur persistance comme leur intensité sont également corrélées au terrain physique et psychique du sujet. 
En médecine un signe clinique, surtout s’il s’agit d’un signe révélé par l’interrogatoire, et non par l’examen physique, et qui n’est pas pathognomonique d’une maladie donnée n’est pas pris en compte isolément. Par exemple la réalité d’une toux ne peut suffire à faire un diagnostic ni à en révéler la cause.
A se précipiter sur ces signes on risque de passer à côté de la pathologie sous-jacente, qui peut être, entre autres causes, et c’est cela qui nous préoccupe, une dépression grave chez l’enfant ou encore une étiologie biologique, organique ou médicamenteuse. C’est là un risque que mentionne aussi le rapport de l’ANSM de juillet 2013
Pour ce qui est de la classification, celle du D.S.M. V est le fruit de regroupements statistiques. Elle n’offre pas une compréhension des symptômes en se référant à la psychopathologie. De même elle ne peut pas se référer aux nouvelles avancées neuroscientifiques qui fourniraient des preuves scientifiques irréfutables, ce qui ne semble pas être le cas actuellement. Il nous semble donc primordial de poser ces questions préliminaires, qui concernent les outils d’évaluation, afin de ne pas mettre en place trop hâtivement des procédures, des méthodes et des traitements qui seraient fondés sur une lecture diagnostique erronée.
2 – Approche psychopathologique.
Dans notre expérience clinique nous observons que les manifestations d’instabilité de l’enfant, associées aux troubles de l’attention, voire à un déficit cognitif, peuvent révéler les difficultés de celui-ci à construire son identité. Pour construire son identité, l’enfant a notamment besoin de trouver sa place dans le monde adulte pour faire face aux exigences qu’il y rencontre, ce qui explique aussi les difficultés des cliniciens à en faire l’évaluation objective, puisqu’ils subissent eux-mêmes les conséquences de ces manifestations, s’ils n’y prennent garde. Il nous semble important de tenir compte de cette difficulté dans la validation des observations cliniques et les cliniciens avertis des avatars de la relation transférentielle y sont plus sensibles. 
Nous pouvons proposer quelques exemples cliniques qui sont démonstratifs de l’importance de notre approche psychopathologique et analytique, notamment démonstratifs de ce que l’enfant a besoin de trouver sa place d’enfant dans le cadre de sa famille et de rester à cette place :
- Un enfant est agité et tape ses camarades. Plus jeune, étant gardé par son père seul, parce que ses parents sont séparés, il a été témoin d’une crise d’épilepsie de son père. L’enfant qui recherche chez l’adulte une stature d’autorité voit son père se désorganiser. Il ne peut en parler mais se met en crise, à son propre compte.
- Un enfant est agité et vole à l’école. Il est en permanence assailli d’angoisse en classe parce qu’il se sent impuissant à protéger d’un accident potentiel sa mère aveugle, avec qui il vit. Par ses provocations il recherche implicitement une sanction pour être remis à une place à sa mesure et pour se soulager de la culpabilité qu’il ressent en classe car il suppose qu’il  abandonne ainsi sa mère aveugle.
- Un enfant agité, adopté par une veuve, s’entend dire par celle-ci de manière répétée: « tu as perdu ton père » ; ce qui, à l’insu de celle-ci, est une affirmation rigoureusement fausse et abusive, et une charge inappropriée qui pèse sur les épaules de cet enfant, sans qu’il puisse s’en dégager. Il est chargé par sa mère du deuil du mari de celle-ci, qu’il n’a pas connu.
Les données rapportées ici de façon succincte sont évidemment le fruit d’un travail subtil et laborieux avec les enfants et leurs familles. Ce travail fait appel à la technique psychanalytique qui s’intéresse à l’histoire familiale du sujet et à ses motivations inconscientes. Il nécessite aussi une relation transférentielle avec les parents qui permet de les accompagner dans leurs propres difficultés, qui sont ainsi reconnues, et qui évite l’écueil qu’ils se sentent discrédités.
Si un enfant est agité dans les cas cités précédemment, c’est que l’enfant se trouve assigné à une place inappropriée pour lui et à une responsabilité démesurée pour son âge. Il n’arrive pas à se poser quelque part. Un enfant ne peut se poser que quand la place qui lui est assignée (par sa famille, l’école et le social en général) lui laisse une marge de manœuvre pour se l’approprier à sa manière. Il y trouve alors un abri singulier. L’enfant s’approprie alors les traits d’autorité des parents pour constituer une part de son identité. Il faut pour cela que les repères qui lui sont répétés soient fiables et conséquents. Fiables, parce qu’il faut que les repères se répètent toujours de manière identique pour que l’enfant puisse faire confiance à ce qui est prévisible. Conséquents, parce qu’il faut que ces repères soient cohérents.
3 – Les conséquences en cascade de ne pouvoir s’inscrire à une place.
Des exigences inappropriées laissent l’enfant sans parole et le poussent à des agirs et à l’agitation. L’agitation témoigne d’une quête avide et incessante de l’enfant d’être assuré de sa place, d’être mis à sa juste place. Il est triste et désespéré de ne pouvoir se construire, ce qui semble en contradiction avec son excitation incessante. Il « s’agite ». Mais il s’agit d’une recherche d’appuis sur ses semblables ou sur des figures d’autorité, qui pour de multiples raisons, peuvent manquer d’une manière transitoire ou plus prolongée.
De ce fait il dépend de la présence incessante des autres qui lui servent de balises, il n’est pas autonome. 
Il recherche des limites venant le définir, qu’il suscite par ses heurts avec les autres, par les rejets qu’il provoque, par les sanctions des adultes, voire par des conduites à risques ou des accidents. Les relations à ses camarades sont compliquées. Il se trouve isolé.  
Il n’a pas l’esprit libre, ce qui se révèle dans les difficultés d’attention dans le quotidien et dans les apprentissages à la maison comme à l’école. Son inattention peut passer pour un déficit cognitif. Ses échecs, les rejets dont il est l’objet renforcent sa tristesse.
Son activité incessante est désordonnée, il rencontre des difficultés à coordonner les mouvements de son corps comme à réaliser des activités motrices élaborées de l’apprentissage scolaire.
4 – Prise en charge et recherche d’une étiologie.
La rigueur diagnostique nécessite un abord pluridisciplinaire.
Même si l’expérience clinique n’a pas orienté l’abord de ces manifestations symptomatiques du côté d’une étiologie organique, il importe de s’en assurer par un examen clinique et neurologique soigneux.
Un examen clinique et neurologique recherche des étiologies organiques rares. Pendant l’examen clinique, le médecin peut être surpris de constater que l’enfant se calme du fait du cadre de l’examen. Comme parfois la consultation un peu prolongée et approfondie avec les parents s’accompagne d’un endormissement de l’enfant à la surprise de tous.
S’il existe un doute au niveau de l’étiologie organique, des examens complémentaires sont nécessaires : bilan métabolique, E.E.G., exploration radiologique.
Il s’agit aussi de rechercher un, ou des évènements traumatiques, comme le deuil d’un proche, la précipitation dans une langue étrangère qui lui était inaccessible à un âge ou dans des conditions qui ne lui ont pas permis de les élaborer ou de les assimiler, etc…
Il s’agit de chercher dans les exigences de l’entourage des propositions contradictoires qui rendent impossibles à l’enfant de repérer avec rigueur ce qui est attendu de lui. Par exemple un absentéisme scolaire peut être alternativement sanctionné puis prôné ; des passe-droits peuvent être abusivement octroyés, etc…
Pour permettre cette évaluation il s’agit de développer une relation de confiance et de soutien aux parents, comme aux enseignants, et aux proches, qui sont désemparés, même s’ils sont apparemment très actifs, face aux échecs, aux rejets et aux exactions de leurs enfants.
L’évaluation de l’étiologie de ces manifestations nécessite le recours à un pédopsychiatre, familier de ces manifestations, pour offrir les meilleures conditions de mise en place d’une relation de confiance qui sera ultérieurement nécessaire au traitement.
5 – La perspective thérapeutique.
La relation de confiance amorcée dans le temps d’évaluation et au travers de l’approche pluridisciplinaire permettra en un second temps :
  • de soutenir la légitimité de l’autorité des parents pour qu’ils saisissent comment réintroduire des repères fiables pour l’enfant, lui éviter désormais les passe-droits, ou réintroduire l’assimilation possible de l’évènement traumatique qui a posé problème ;
  • d’assurer les liens avec les intervenants extérieurs qui sont confrontés aux agitations de l’enfant, comme les enseignants, le médecin scolaire, parfois les éducateurs. Notamment pour permettre l’articulation entre les perspectives éducatives mises en place dans la famille et les efforts pédagogiques et de discipline qui ont cours à l’école.
  • C’est le point d’accord entre les différentes instances qui environnement l’enfant qui fait autorité pour lui. C’est ce qu’on appelle « une autorité symbolique », ce n’est pas l’affaire d’une personne ou d’une autre.
Une psychothérapie analytique avec un praticien averti peut permettre à l’enfant de s’appuyer sur les traits de son identité qui lui sont singuliers et peut l’aider à consentir aux exigences réintroduites par les proches, comme par les enseignants.
Une guidance familiale alimentée par la confiance initiale peut être nécessaire pour un travail d’articulation entre le soutien de la légitimité de l’autorité des parents, et l’incitation à des mesures éducatives.
Elle permet aussi de permettre aux proches de veiller à tenir les repères rigoureux que suscitent ces manifestations dans la vie familiale, par exemple : 
- dans la mise en place de limites (pouvoir dire non), en particulier vis-à-vis des excitations visuelles, notamment le recours aux écrans, et les nuisances sonores,
- en privilégiant les jeux de motricité de l’enfant qui mobilisent son corps et sa coordination, ce qui peut s’associer à la prescription d’une prise en charge de psychomotricité ou de relaxation,
- en assurant une nutrition plus saine à un enfant qui progressivement se révèle moins opposant, et qui, plus apaisé, peut y consentir.
6 – La question du traitement médicamenteux.
La question du traitement médicamenteux par RitalineR ou ConcertaR ne semble pas devoir faire partie, en première intention, du protocole de soins à l’égard des enfants agités que nous considérons ici. Ceci a d’ailleurs été bien spécifié dans le rapport de l’ANSM de juillet 2013. A la fois pour des raisons scientifiques et pour des raisons qui se rapportent à la compréhension psychopathologique de ces manifestations. Et nous avons déjà pu communiquer les raisons d’une telle réserve dans nos ouvrages.
Rappelons simplement ici les effets secondaires d’un médicament tels qu’ils ont été décrits dans le résumé des caractéristiques de ce produit par l’ANSM.  La structure chimique est proche de l’amphétamine qui inhibe la recapture de la dopamine au niveau des synapses du système nerveux central. Toutefois « la relation entre ce mode d’action et l’effet clinique chez l’homme n’est pas encore complètement élucidée, mais on suppose que l’effet est dû à l’activation réticulée du tronc cérébral, ainsi que du cortex ». Outre l’insomnie et l’excitation ce médicament peut susciter des retards de croissance, et des complications cardiaques, que sont l’hypertension et des troubles du rythme.
Or nous avons pu constater dans notre explication psychopathologique des troubles, que l’excitation d’un enfant peut venir alors masquer une tristesse profonde de ne pouvoir construire son identité. Le recours à un médicament amphétamine-like peut se révéler alors inadéquat. Il peut donner lieu à une utilisation toxicomaniaque que mentionne le rapport de l’ANSM : « Le risque d’abus, de dépendance et de mésusage », ce qui inscrit ce médicament sur la liste des stupéfiants. 
De plus ce traitement repousse à plus tard les questions de fond. Car nous rencontrons des enfants ou des adolescents qui, au terme d’un tel traitement retrouvent, avec la même vivacité les manifestations cliniques et l’instabilité qui était la leur - puisque leur identité est toujours aussi précaire - parfois exacerbées par l’émergence de la puberté.
L’éradication de ce qui est présenté comme un trouble ne peut que laisser sous le boisseau la valeur symptomatique qui insiste et qui nécessite d’être prise en compte pour en permettre la résolution. La valeur symptomatique en appelle en effet à une investigation étiologique minutieuse et ne peut s’arrêter à une prescription médicamenteuse qui ne traite pas la cause.
Voici donc les grands axes de soins que nous pouvons préconiser pour ces manifestations. Nous avons déjà eu l’occasion de publier des travaux qui témoignent de l’approche pluridisciplinaire de celles-ci, après que certains d’entre nous ont pu prendre position sur ces problèmes d’évaluation suscités par le rapport de l’Inserm sur les troubles des conduites, dans les prémisses du mouvement qui s’est développé autour du « pas de zéro de conduite ».
7 – Les acteurs de la prise en charge.
Nous appelons donc à la prudence en la matière, en rappelant la nécessité de prendre en compte, à l’échelle  de votre Autorité, les avis des cliniciens qui professent de longue date en pédopsychiatrie notamment : Ce sont des cliniciens des secteurs publics et des institutions médico-sociales qui ne trouvent pas dans ces critères diagnostiques du DSMV un écho de leur pratique psychopathologique quotidienne.
Il ne suffit pas de supposer pouvoir se conforter de ce qui semblerait être un diagnostic, de proposer des prescriptions médicamenteuses et de conseiller des suivis psychothérapiques pour traiter les patients. Encore faut-il en assumer la charge. 
Or nous constatons là un fossé qui ne peut manquer d’alerter la Haute Autorité de Santé. Les suivis thérapeutiques médicamenteux qui résultent des avis de ce certains spécialistes hospitaliers ne sont pas assurés, pour la grande majorité des cas, par ces praticiens eux-mêmes, mais par les cliniciens des centres médico-psychologiques, des centres médico-psycho-pédagogiques, des centres d’action médico-sociale précoce pour ne citer que ces principales institutions, mais aussi par des cliniciens en libéral, en particulier les psychanalystes.
Il ne suffit pas de faire et refaire des bilans annuels ou bi-annuels, pour affirmer l’opportunité ou non de la poursuite du traitement médicamenteux pour soigner ces patients. Car répétons-le, l’éradication artificielle d’un trouble ne permet pas la résolution du symptôme, en tant qu’il révèle une problématique physique ou psychique sous-jacente. L’expérience clinique prouve que le seul médicament n’est pas suffisant, si tant est qu’il fasse preuve d’une efficacité toute superficielle.
C’est méconnaître la complexité clinique, c’est ne pas reconnaître la nécessité de l’implication de l’enfant et de ses parents dans le soin, minimiser le travail de psychothérapie individuelle, celui qui concerne aussi l’accompagnement des parents, sans omettre l’importance de la concertation en réseau à nouer, dans une relation de confiance, avec les médecins généralistes, les pédiatres, les professionnels des PMI, les enseignants, les travailleurs sociaux qui peuvent êtres interpellés et nous interpeller sur la situation de l’enfant concerné…
Or c’est là ce qui fait le quotidien du travail accompli dans les inter-secteurs de pédo-psychiatrie et dans les structures du médico-social, pour les enfants qui pâtissent de difficultés d’attention et d’agitation majeure comme pour d’autres qui souffrent d’autres symptômes. Il est donc fondamental de rappeler que ce sont les institutions où exercent les équipes de pédo-psychiatrie, spécifiquement informées de cette symptomatologie qui demeurent les plus aptes à prodiguer des soins. Il appartient aux pouvoirs publics de faciliter et de développer l’accès à ces institutions déjà existantes, de veiller à en améliorer les conditions de l’exercice et la qualité des soins. Il est aussi capital que soit pris en considération le travail thérapeutique des cliniciens en général et des psychanalystes en particulier, qu’ils interviennent dans ces lieux de soins ou dans leur lieu d’exercice libéral. 
8 – Vers un traitement automatisé ?
Nous voudrions également attirer votre attention sur une des conséquences de ce manque de rigueur diagnostique : C’est l’inflation de ce « diagnostic » puisqu’il concernerait désormais dans les statistiques nord-américaines plus d’un mineur sur dix. Les cliniciens d’Outre-Atlantique commencent d’ailleurs à s’en inquiéter. Ils en viennent à remettre en cause le diagnostic et le traitement médicamenteux à-tout-va[1]. Cette vague de TDAH a de quoi surprendre.
La pratique avec les enfants et adolescents nous confronte de plus en plus à des parents, à des enseignants, à des travailleurs sociaux qui évoquent cette désignation comme allant de soi dans de multiples occurrences cliniques, parce qu’il est désormais officialisé par les médias, qu’il serait labellisé scientifiquement et justifierait de traiter sans délai, et après un bilan rapide et standard, les patients par la bonne molécule. Au risque d’en oublier la singularité de chaque cas.
Au-delà des préoccupations légitimes des familles et des soignants que la politique de santé mentale préoccupe, on constate un émiettement du lien social avec pour conséquence le malaise d’un nombre croissant de jeunes et de familles, malaise dont il est difficile de trouver l’expression dans une nosographie classique. Ceci nous incite à en approfondir la compréhension psycho pathologique pour offrir une prise en charge rigoureuse. Nous recevons effectivement des enfants et des adolescents pris par une grande agitation, et par une fébrilité majeure qui ne les rend pas disponibles à pouvoir se concentrer.Nous y sommes sensibles, nous en sommes alertés et nous souhaitons partager cette préoccupation avec la Haute Autorité de Santé. Nous proposons ainsi, à partir de notre pratique, des bases de compréhension qui se sont avérées pertinentes et efficientes.
Nous voulons aussi alerter cette haute instance sur un triple danger croissant et qui mérite une grande vigilance : 
  • celui d’une précipitation à vouloir réduire les agitations de l’enfant à cette désignation de TDAH, faisant boule de neige, 
  • entraînant à sa suite celui d’une sur-médication, dont les effets à court, moyen et long terme sont loin d’être négligeables, 
  • alors que se développent parallèlement des risques d’abus, de dépendance et de mésusage que mentionne le rapport de l’ANSM.
Nous pouvons rappeler, dans la suite de la tenue récente et des propositions qui ont émergé des Etats Généraux de la Pédo-Psychiatrie (4 avril 2014), qu’il existe déjà des lieux de soins qui ont charge de s’occuper de ces enfants répertoriés sous l’étiquette diagnostique du TDAH. L’équipe pluridisciplinaire de pédo-psychiatrie doit rester le coordonnateur des soins prodigués, du projet thérapeutique, comme de la politique de prévention. Elle doit aussi être garante d’une « approche multidimensionnelle qui prend en compte l’enfant dans sa globalité, son développement, ses potentialités évolutives ». Elle doit favoriser une approche psychopathologique qui s’appuie sur une pluri-disciplinarité qui intègre les apports de la psychanalyse, les références psychopathologiques et nosographiques de la pédo-psychiatrie, mais aussi les recherches et les avancées des sciences fondamentales. L’enjeu est de taille. Il convient d’éviter une fragmentation de la clinique et en même temps de pérenniser une éthique soignante qui situe la symptomatologie d’un patient dans l’ensemble de son organisation psychique. Isoler des signes cliniques qui seraient regroupés sous l’étiquette du TDAH sans les intégrer dans une dynamique inconsciente, que seul l’outil psychopathologique peut révéler et traiter, et dans une psychopathologie plus large, que seule une formation pédopsychiatrique confère, n’aurait aucun sens.
9 – Quelles perspectives développer ?
Dans cette perspective, un double effort paraît indispensable.
Le premier consiste à mieux former les professionnels à ces nouvelles modalités cliniques de difficultés de concentration et d’agitation. Seule une approche soucieuse de croiser les points de vue psychopathologiques peut se révéler efficiente, comme nous l’avons proposé dans ces lignes. Un enseignement de qualité est donc indispensable pour y parvenir, alors qu’il est encore actuellement réservé à des lieux de recherche comme l’Ecole de Psychanalyse de l’Enfant et de l’Adolescent de Paris. En ces temps de critiques extrêmes de la psychanalyse, nous voudrions rappeler toute son importance théorique et toute son efficacité pratique dans le domaine des soins de l’enfant et de l’adolescent. Et ce, aussi bien dans le diagnostic positif et étiologique des diverses pathologies pouvant être sous-jacentes à ces troubles, que dans le traitement par la technique psychanalytique. Et nous pouvons souligner que l’envers de cette critique manifeste est que paradoxalement l’autorité d’un savoir psychanalytique est aujourd’hui implicitement reconnue dans la vie sociale puisque tout citoyen admet l’importance de la découverte freudienne de l’inconscient et ses conséquences sur la compréhension du psychisme du sujet. Une ouverture pour articuler ces données avec les sciences fondamentales est certainement aussi nécessaire. Dans cet effort d’enseignement et de formation à consentir, il est important de veiller à ne pas privilégier une lecture monolithique, comme c’est de plus en plus le cas actuellement à propos du biologisme ou du comportementalisme. Il n’est pas possible de faire abstraction des apports de la psychanalyse et de la psychopathologie qui ont formé et qui continuent de constituer les rares fondements théoriques consistants de l’exercice clinique pour comprendre la complexité des symptômes psychiques.
Un second effort est à consentir. Conscients des problèmes que soulève la symptomatologie qui relèverait d’un TDAH, nous estimons nécessaire de pouvoir agir dans une approche de pluridisciplinarité, comme nous l’avons explicité. Et ce, en respectant la disparité des places, des fonctions et des discours des divers professionnels concernés. Ce qui signifie qu’il faille échanger les points de vue en restant dans le champ de nos compétences et qu’il faille distinguer les champs du soin, de la scolarité, de la famille… Il convient ainsi de traiter ces jeunes patients en tenant compte de leurs problèmes subjectifs individuels, mais aussi de leur environnement familial, scolaire, social.
En ce qui concerne la prévention, il est important de former les médecins généralistes, les pédiatres et autres professionnels de santé avec la double visée de leur faire appréhender la complexité de la clinique dudit TDAH et de leur apprendre à orienter au mieux les patients qui en relèvent dans les lieux de soins spécialisés. La thérapeutique ne peut être envisagée que sous la responsabilité de professionnels familiers de ces difficultés.
Dans ce sens, et comme dans toute démarche diagnostique, le temps pour comprendre est un élément fondamental à enseigner et à leur transmettre : 
  • le temps pour établir un véritable diagnostic d’une symptomatologie moins univoque qu’il n’y paraît, 
  • le temps de veiller à une adresse à des professionnels compétents,
  • le temps d’évaluer le contexte familial et les incidences sur les apprentissages scolaires, 
  • le temps d’associer les parents à l’initiative d’une démarche thérapeutique,
  • le temps d’un minimum d’élaboration de l’enfant sur ce qui le concerne. 
Ce sont là des temps indispensables à respecter pour ne pas précipiter le patient dans une décision de traitement qui serait prise dans l’urgence, car il ne s’agit pas d’une clinique qui relève de l’urgence, même si les demandes se font souvent dans un contexte de dramatisation. Il convient d’aborder cette clinique sous l’angle de la psychopathologie individuelle avant toute velléité de recourir à un traitement médicamenteux. Ce dernier ne peut être banalisé et ne se justifie que pour les cas les plus difficiles. La prescription d’une médication doit toujours rester parcimonieuse pour un enfant comme pour un adolescent. Elle n’est pas sans effets secondaires à court, moyen et long termes. 
10 – Une formation et une information à diffuser.
Compte tenu de l’impact scolaire des manifestations symptomatiques évoquées, il est capital que les enseignants et les directeurs d’établissement scolaire qui interviennent dans le champ de l’enseignement soient eux-mêmes sensibilisés à cette psychopathologie, mais sans que jamais ils ne deviennent des acteurs du soin. Les médecins, psychologues et infirmiers scolaires sont justement en place de pouvoir repérer des difficultés et d’orienter les élèves vers des professionnels des soins pédo-psychiatriques. Le travail de réseau contribue à dessein à ces échanges entre professionnels, dans le respect des règles déontologiques du secret professionnel.
Enfin, quelle place attribuer aux parents, aux diverses associations qui regroupent des parents, dont le double souci est de veiller aux meilleurs soins possibles pour les enfants qui seraient diagnostiqués « TDAH » et de mieux éclairer sur la nature de cette dite affection pour apprendre aussi à y répondre de la manière la plus adéquate possible ? Sans doute y a-t-il à les informer au mieux de cette clinique. Les consultations de guidance parentale, les consultations qui assurent les suivis de parents qui sont amenés à consulter pour leurs propres enfants sont donc fondamentales. Elles justifient pour les professionnels soignants de prendre en compte ces problématiques parentales, de les informer, de les conseiller, ce qui contribue directement et indirectement aux soins de leurs enfants. Les institutions soignantes ont déjà vocation à accomplir cette tâche. Elles doivent veiller à réfléchir à son amélioration, grâce à la qualité de formation des praticiens dans ce domaine de la clinique.
Dans l’espoir que les connaissances cliniques que nous vous proposons à ce sujet sauront retenir toute votre attention, nous restons à votre disposition pour tout avis complémentaire, y compris pour une éventuelle participation à vos débats.
Il est toutefois important de préciser que nous ne pourrons accepter d’être mentionnés dans les participants à l’élaboration des recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé que si celles-ci correspondent avec rigueur aux repères de compréhension que nous vous avons développés ici.
Nous vous prions de croire, Monsieur le Président, à l’expression de nos respectueuses salutations.
Marika Bergès-Bounes, Psychanalyste
Sandrine Calmettes-Jean, Psychanalyste, pédopsychiatre
Jean-Marie Forget, Psychanalyste, pédopsychiatre 
Louis Sciara, Psychanalyste, pédopsychiatre 
Corinne Tyszler, Psychanalyste, pédopsychiatre
pour l’Ecole de Psychanalyse de l’Enfant et de l’Adolescent de Paris, école spécialisée de 
l’Association Lacanienne Internationale – Reconnue d’Utilité Publique
Présidente : Angela Jesuino-Ferretto, Psychanalyste
 
 

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