A.L.I.

(Article paru dans Sève, les tribunes de la santé, revue trimestrielle de réflexion et de prospective sur la santé et l'assurance maladie coéditée par les Éditions de Santé et les Presses de Sciences Po)

"Je ne supporte pas de me sentir enfermé, pas plus dans un lieu
que dans un genre, une spécialité ou un point de vue.
Toujours regarder à côté de l'endroit où l'on vous
dit qu'il faut regarder : c'est un principe. Situer le regard."
Michel Butor

Panique à bord

Les directeurs d'hôpitaux s'accordent à souligner la difficulté de leur tâche. Pris dans les étaux contradictoires du service public à la française gratuit, égalitaire et universel et de l'économie mondialisée et libérale, contraint de remplir ses obligations de service public mais aussi de témoigner d'une productivité rentable, le directeur d'hôpital ne sait plus "à quel saint se vouer".

Un directeur d'hôpital écrivit un article dans une revue professionnelle dont j'ai perdu aujourd'hui la trace (s'il se reconnaît, j'espère qu'il m'en excusera) : "Directeur d'hôpital, le mauvais objet". Mauvais objet ? Pourquoi, m'étais-je demandé en lisant son papier ? Une réponse m'était venue, selon laquelle la place du directeur d'hôpital est devenue le lieu de la demande infinie, à laquelle il ne peut apporter que des réponses partielles, limitées. In fine, il ne pourra répondre à la demande infinie que par quelque chose de partiel qui va créer le manque. Ainsi, le directeur d'hôpital vient stigmatiser le manque. Il est générateur d'angoisse, voire de ressentiment, et peut devenir ainsi le mauvais objet. Les relations aux autres peuvent se commuer en rapports de force, en rapports de séduction. Formes de rapport toujours très sollicitantes. Ces phénomènes de transfert ont leur débouché positif qu'est la sublimation, avec le transfert de travail, mais force est de constater que ce dernier est souvent court-circuité par le reste.

Cette demande infinie, c'est celle qui émane de la hiérarchie sanitaire (ministères, ARH, Drass, Ddass, etc.), pour qui le directeur d'hôpital est le maillon fort - point d'appui du levier - sur lequel va porter la logique restructurante voulue par le législateur et par Bruxelles. C'est celle de la multitude de corps catégoriels qui composent les forces de travail hospitalières. C'est celle qui découle de l'action des associations de malades aujourd'hui représentées dans les instances hospitalières. Sans parler des attentes citoyennes envers les structures qui les soignent.

Ainsi, l'hôpital doit mettre à disposition les dernières techniques et molécules innovantes pour le bien des patients, gérer sans dépasser le budget imparti par la nation, accueillir tout patient sans discrimination aucune, être un outil d'aménagement du territoire, de politique industrielle, de création d'emplois... Il doit être exemplaire en termes de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, tout en restant un outil privilégié d'ajustement politique du pouvoir municipal. L'hôpital doit mettre en oeuvre des réformes lourdes en un temps record en faisant fi de la temporalité normale de toute conduite du changement : passage à l'euro, mise en place pyramidale de l'accréditation, mise en place des 35 heures, mise en place de la tarification à l'activité, nouvelle gouvernance, plan Hôpital 2007.

Alors, qui peut s'étonner que l'hôpital comme structure ne suive pas, que l'absentéisme soit fort, que la gestion de projet de proximité ait du mal à devenir un mode de travail routinier ? Le mélange entre un changement qui relève du style tempête, une hiérarchie héritée du temps de papa et une infrastructure à rendre jaloux tout système totalitaire ne peut que détonner. Il est explosif.

"Il était possible que la lame nous fît franchir le banc et nous portât dans une eau profonde :
mais qui oserait saisir le gouvernail et se charger du salut commun ?"
Chateaubriand

Le système est devenu tel qu'il mise sur la déresponsabilisation. On assiste à une inflation transférentielle : tout doit remonter au grand chef. Les nuits de garde d'un directeur sont drôles : il sera appelé au milieu de la nuit car il manque du jus d'orange dans le frigo du chirurgien de garde, ou parce que l'obstétricien d'astreinte, un dimanche midi, regarde ses e-mails et ne sait plus comment vider sa corbeille pleine. Dépassé par l'impossibilité de remettre chaque échelon devant sa responsabilité, le directeur d'hôpital ne peut que se résigner à sa place de gestionnaire qui ne peut gérer. C'est la place de l'impuissance, qui est vite remplie par le leurre d'une agitation délétère : "réunionite", comitologie, paperasseries redondantes.

Selon les termes de Jean-Luc de Saint Just (1), c'est le "grand Autre maternel de l'institution qui se déploie aujourd'hui sous la forme emblématique du "gestionnaire", de celui qui n'est plus à une place distincte, mais "qui gère". Le "gestionnaire" est pris dans cette logique de devoir répondre à toute demande, mais plus encore de devoir satisfaire toute demande. C'est dans le rapport à cet impératif que bien souvent la demande s'articule. De fait, la réponse qui est exigée de la part du grand Autre institutionnel, pour satisfaire à cet impératif, se doit nécessairement de court-circuiter tout discours."

Une panique qui fait symptôme

"Ce dont ces directions témoignent, c'est de leur désarroi face à des groupes qui ne font plus collectifs, des groupes qui ne parviennent plus à travailler ensemble. Un désarroi qui fait écho à celui d'équipes qui errent et n'y croient plus, où plutôt qui errent justement parce qu'ils n'y croient plus", souligne encore Jean-Luc de Saint Just.

La panique hospitalière n'est pas à rattacher seulement aux effets de telle ou telle dernière réforme. Elle fait symptôme, à l'image du rapport qu'entretiennent les citoyens avec l'État "big mother", du rapport qu'entretiennent les fonctionnaires à leur sein nourricier.

L'hôpital n'arrive pas à penser le panser. À défaut, il gère et se cache derrière cette folie du bon compte. Ne retrouve-t-on pas là ce que Cynthia Fleury (2) a analysé comme "troubles obsessionnels du comportement démocratique" ? Les errements de la mission du gouvernement hospitalier, appelé récemment "gouvernance", ne sont pas en effet sans rappeler les écrits sur la psychopathologie de la vie citoyenne. La mise en oeuvre du fait sanitaire se réclame de la démocratie depuis les déclarations de Bernard Kouchner, mais cette démocratie reste trop jeune pour être équilibrée.

On peut se demander d'ailleurs d'où vient ce défaut de pensée. Est-ce le mode de formation ? La dichotomie administrative versus les médecins ? L'existence d'un corps spécifique de directeurs d'hôpitaux versus les énarques ou les polytechniciens ? La faiblesse vient peut-être de ce que Nicolas Tenzer pointe de manière générale : la déconnection entre les élites administratives et les élites scientifiques : "En France, la coupure entre les intellectuels et les élites politico-administratives est inquiétante. Il y a une incapacité, de la part des secondes, à travailler avec les premiers, et à tirer profit de leurs analyses - au-delà des slogans. Mais beaucoup d'intellectuels manquent de connaissances des mécanismes de décision, d'une vision pragmatique de ce qui existe et de ce qu'on peut changer et, partant, de la volonté d'assumer la responsabilité des affaires de la cité jusqu'au détail de l'exécution. C'est un facteur de crise du projet, de la réflexion et de l'action politique" (3).

Dans ce "désêtre", l'hôpital a développé un soin palliatif de taille, la communication. Après le piège de la gestion, voilà le second qui tenaille l'hôpital. La canicule est par cette dérive devenue une affaire de communication : il ne fallait plus soigner les personnes fragiles, mais compter les morts pour en communiquer les chiffres. Le ministre d'ailleurs devait se transformer en super-communiquant avec la chemise de l'emploi. Il aurait été remercié car le polo Lacoste n'était pas de nature à satisfaire le plan de communication optimal et les attentes du public sondé.

Cette tendance non seulement désacralise le lieu hospitalier, mais détourne les professionnels de leurs priorités quotidiennes. Le paraître devient aussi important que le faire au sein des directions hospitalières, mais comment le leur reprocher, puisque cela entre dans le cadre d'une économie psychique générale ?

"Nous avons le bonheur d'être libérés des idéologies, mais pour laisser place à quoi ?" Pour Charles Melman, ce sont les informations qui tiennent lieu de pouvoir : "Selon les informations que vous donnez, vous manipulez entièrement et parfaitement les récepteurs, vous les faites penser, éprouver et décider comme vous voulez. [...] Ce n'est plus l'économiste, ni le stratège, ni le sage, ni le prêtre qui tient la première place, c'est l'homme de communication. Est-ce qu'on n'est pas là en plein dans un système psychotique ? C'est ce qui garantit l'efficacité de cette manipulation mentale : le sujet n'a plus de recul possible face au discours qui lui est tenu, il est happé, pris dans les filets, enveloppé" (4).

C'est alors un des derniers remparts de sacralité qui saute. Des chercheurs avaient appelé de leurs voeux des hôpitaux hors les murs, au chevet des patients. Finalement, c'est la télévision, la médiatisation, le marché qui entrent à l'hôpital. La nouvelle économie psychique y a fait son entrée.

Le goût du large

"Je crois que ce qui manque à la politique, c'est une vision qui donnerait une raison de vivre ; non qu'elle puisse la fournir. Mais elle devrait en être portée. Ce qui n'est vraiment pas le cas, tant la vie civique s'effrite en se réduisant à un appareil administratif finalement de plus en plus étroit, gris, terne, celui de l'Homme sans qualité, ou de 1984, selon les cas", constate Eugen Drewermann (5) en 1989.

Un rapport avait été intitulé, il y a quelques années, "L'hôpital désenchanté", en écho au "désenchantement du monde" analysé par Marcel Gauchet. Une étude entière serait nécessaire concernant le désenchantement des générations post-soixante-huitardes (6), auquel nous sensibilise dernièrement le livre de B. Bawin-Legros (7). Ce n'est pas ici notre sujet, mais force est de constater que ce désenchantement de l'hôpital et la tentative de le réenchanter par la gouvernance questionnent nombre d'observateurs engagés (8).

Ce qui interroge, c'est la capacité pour ceux qui en ont la tâche à l'hôpital de tenir le gouvernail. Quelques certitudes demeurent :

• premièrement : il faut bien qu'il y en ait qui gouvernent et les autres l'en remercient - merci à Jacques Lacan pour cette parole (9),
• Deuxièmement, il n'est pas si évident que cela de sortir de la "sempiternelle opposition" - Bruno Latour (10) - entre institutions et individus. Arriver au bon réglage du curseur entre l'hospitalo-centrisme et l'hôpital en réseau est un travail "essai erreur" de chaque jour, dans lequel l'hôpital ne doit pas perdre son âme et sa force, et les gouvernants tomber dans le relativisme le plus béat,
• troisièmement, peut-être un peu de liberté de pensée oxygénerait-elle la démocratie sanitaire, en tout cas lui donnerait-elle l'espace de mûrir ? Nicolas Tenzer suggère fortement de "briser les idiosyncrasies qui font que le nationalisme des corps l'emporte sur le patriotisme de l'État". Selon lui l'efficacité de l'État suppose des fonctionnaires impartiaux, mais aussi qui pensent et proposent avec liberté. Nous pouvons vanter avec lui les mérites des think tank américains, britanniques ou allemands, lieux d'échanges mêlant théorie et pratique, et qui font défaut en France.

Mais au-delà de ces certitudes, l'homme capable idéal-typique reste à l'image de "l'idéale de tout bouquet", comme la fleur mallarméenne, pour faire référence au poète du Parnasse. On peut le rêver, l'imaginer, le sélectionner. Mais c'est l'épreuve du temps et du réel qui permet finalement de faire son portrait. L'homme capable se distingue par contraste de l'homme incapable, encore qu'il faille faire attention aux multiples sens du mot "capable". Capable est celui qui est apte. C'est aussi le signe de la prétention et de la suffisance. Et si les deux allaient de pair ?

"Petits enfants, chantez les louanges du bon pilote qui tient
le gouvernail de l'histoire universelle."
Michel Butor

Le gouvernail de l'hôpital, si ce n'est un homme, c'est peut-être un lieu, une place, un espace qui permette de dire, de constater, que quelque chose a été, est et sera praticable. C'est aujourd'hui ce lieu qui est bien difficile à identifier, ce qui donne la tentation aux acteurs de dire que l'enjeu hospitalier relève de l'impraticable.

Alors le noeud est peut-être là, tout simple, au-delà des grands plans et des grands mécanos dont nos élites ont le secret. Un noeud de praticabilité, pour dire : "Ça, on peut le faire ; ça, on ne le peut pas". L'hôpital doit soigner, et faire à la hauteur de ses moyens, et le politique accepter les limites du praticable, au-delà de quoi l'hôpital ne répond plus de rien.

Notes :

(*) Précédemment en fonction à la direction de la stratégie de l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, Marie Bonnet est doctorante en anthropologie sociale et ethnologie (Laboratoire Shadyc, UMR 8562 CNRS-EHESS)

(1). de Saint-Just J.-L., "Psychanalyste en institution, avec quelles modalités logiques ?", Cercle d'étude, Département de travail social, Association lacanienne internationale, www.freud-lacan.com

(2). Fleury C., Les pathologies de la démocratie, Fayard, 2005

(3). Tenzer N., "L'inquiétante coupure entre les intellectuels et l'État", Le Monde, 4-5 juin 2006

(4). Melman Ch., L'homme sans gravité, Jouir à tout prix, Entretiens avec Jean-Pierre Lebrun, Éditions Denoël, 2002, 264p.

(5). Drewermann E., La parole qui guérit, Éditions du Cerf, 1991

(6). Un désenchantement sensible au plus profond de la culture populaire, ainsi qu'en témoigne une chanson de Mylène Farmer, ou encore le personnage inventé au cinéma par Benoît Jacquot pour Judith Godrèche.

(7). Bawin-Legros B., Une génération désenchantée. Le monde des trentenaires, Éditions Payot, 2006, 218p.

(8). d'Halluin J.-P., Maury F., Petit J.-C., de Singly C., "Pouvoirs et organisation à l'hôpital", Esprit, janvier 2007

(9). Lacan J., Le triomphe de la religion, Conférence tenue à Rome le 29 octobre 1974, Éditions du Seuil, coll. Champ freudien, 2005, 101p.

(10). Latour B., Changer de société, refaire de la sociologie, Éditions La Découverte, 2006, 402 p. Voir aussi : "Sociologie, Il nous faut de nouveaux outils pour comprendre un monde fait d'archaïsmes et de modernité", Télérama, n° 2941, 24 mai 2006.