A.L.I.

Les patients psychosomatiques lorsqu'ils sont hospitalisés, dans un état plus ou moins précaire et souffrant de maux physiques, attendent-ils quelque chose d'un psychanalyste et quoi ? C'est, pour le psychanalyste, la question qui conditionne sa conduite et son éventuelle efficacité. Quant aux médecins qui ont en charge ces patients, c'est la question qu'ils peuvent se poser lorsqu'ils choisissent de faire appel au psychanalyste ou bien celle qu'ils ne se posent plus lorsqu'ils refusent de le faire.

Je vais essayer de l'aborder rapidement à partir de ma pratique auprès de patients atteints de rectocolite hémorragique et de maladie de Crohn dans un service de gastro-entérologie (celui du professeur V.G. Lévy à l'hôpital Saint-Antoine à Paris). Je dirai d'abord quelques mots du déclenchement de la maladie parce que je crois que le repérage de ce qui se passe lors du déclenchement nous permet de comprendre à quelle (s) place(s) le psychanalyste va se trouver situé pour ces patients.

Même si la gastro-entérologie officielle tient beaucoup à l'ignorer, la maladie se déclenche régulièrement dans des circonstances qui imposent au patient une séparation (séparation qui peut être dramatique, par exemple un deuil, mais qui peut aussi sembler anodine, voire plaisante, par exemple un départ en vacances) et/ou un engagement (engagement dans la vie affective ou dans la vie professionnelle).

Quel qu'il soit l'événement déclenchant intervient comme un impératif, et cela est spécialement apparent dans les cas où la maladie survient non pas après, mais juste avant un événement qui était prévu, annoncé. On peut dire que le patient se trouve sommé d'accepter une perte. Cette perte qui est manifeste lorsqu'il s'agit d'une séparation est tout autant exigée dans les autres cas puisqu'il n'est pas d'engagement qui n'implique un renoncement.

Il est remarquable qu'il n'y ait guère, lors du déclenchement, de manifestations subjectives : il n'y a pas d'angoisse, pas d'hésitation prolongée quant à la voie à suivre, pas non plus d'appel à l'aide. On dit souvent que le patient s'est trouvé dans une impasse, c'est exact, mais il faut préciser que lui-même ne l'a guère éprouvée comme telle (ou seulement brièvement) et qu'il faudra lui faire faire pas mal de travail jusqu'à ce qu'il arrive à articuler qu'il s'était trouvé coincé.

Il faut distinguer ces patients, qui sont rarement des psychotiques avérés, des névrosés (j'entends ici par névroses les névroses de transfert). Pour un névrosé, l'impératif, c'est-à-dire en termes lacaniens le signifiant maître, celui qui détermine la castration, a une connotation paternelle. C'est le Père, celui qui est censé veiller sur nous, qui ordonne, et le névrosé tergiverse, cherche quelque accommodement avec cet Autre paternel qu'il appelle à l'aide. C'est en cela qu'il est névrosé. Pour le patient psychosomatique, l'impératif n'a pas cette connotation paternelle, il ne peut pas biaiser en cherchant un accommodement avec l'Autre, ce qu'il fait, c'est qu'il réprime l'impératif, (il dira parfois plus tard qu'il l'avait " mis de côté ").

Ces constatations et ces remarques nous apportent, je crois, des indications sur ce que peut être l'adresse de ces patients à notre endroit. Alors qu'il est sensible que le névrosé, au-delà de nous, s'adresse à l'Autre, en appelle à lui, interroge son savoir, le patient psychosomatique cherche un semblable, un compagnon, un ami ; à la limite, il veut une relation entre égaux, une relation tellement symétrique que l'autre peut virer au double.

Il attend une relation dans laquelle il ne se sente pas inférieur, il ne se sente pas jugé (nous devons garder à l'esprit que la plus grande crainte est d'être jugé psychiquement anormal) et dans laquelle on n'aura pas prise sur lui.

Cette relation se caractérise par la prééminence du registre scopique et il nous faut donc, ce registre, le manier de façon adéquate. Il n'est pas exceptionnel que ces patients se plaignent, selon leurs propres termes, de " ne pas arriver à s'identifier " ou de " ne se trouver dans personne ". Il est donc attendu que nous leur accordions une reconnaissance imaginaire (imaginaire car elle n'implique en échange aucun prix à payer, contrairement à la reconnaissance symbolique). Cette reconnaissance imaginaire leur permet de retrouver une identité, imaginaire bien sûr, mais qui vient pallier à la carence de leur identification symbolique.

La prééminence de la relation scopique tient aussi au fait qu'ils nous ont littéralement à l'oeil car cette relation tellement désirée à un alter ego est instable, il s'en faut d'un rien pour que celui-ci prenne figure d'Autre tout-puissant et dévorateur auquel le patient se sent livré.

Si ce risque est écarté, la voie imaginaire a des effets thérapeutiques certains et parfois même magiques. Je me souviens d'un patient dont l'état s'aggravait inéluctablement malgré des soins intensifs et dont la poussée avait un jour brusquement guéri à l'étonnement général. Il m'avait dit plus tard ceci : " Ah ! le Professeur Untel, il est extraordinaire et il me regarde d'une telle façon ! Je me demande ce qu'il a trouvé en moi. "

Cependant il est bien évident qu'une telle idéalisation, si elle peut être salvatrice, ne constitue nullement un progrès subjectif, et qu'il n'y a de progrès possible que par la parole. Mais ces patients ont une profonde réticence à prononcer des paroles qui engagent ou qui dévoilent, ou bien encore qui attaquent ceux dont ils s'éprouvent dépendre.

Cette réticence, on la perçoit d'emblée mais elle n'est explicitée que dans les cas, plutôt rares, où une psychothérapie est ultérieurement entreprise. On peut alors entendre des propos comme celui-ci : " Tant que c'est dans la tête ça va, je me le dis de moi à moi (on retrouve là le dialogue imaginaire avec un double) mais dès que des paroles sont dites, on est accroché. "

Alors comment opérer, dans les conditions de ce travail hospitalier, où la priorité va évidemment au rétablissement de l'état physique, pour essayer d'ouvrir le patient à un questionnement sur ce qui lui est arrivé - car je crois que cela a son utilité pour la prévention des rechutes - et cela sans qu'il se sente " accroché " d'une façon intolérable ?

Dès lors que l'état psychique n'est pas ou plus trop perturbé - car il n'est pas rare qu'initialement les patients s'éprouvent comme le siège de pensées désorganisées qu'ils ne peuvent pas saisir - il me paraît souhaitable de chercher à préciser les conditions du déclenchement et leur signification pour le patient.

Cela impose, certes, de procéder avec beaucoup de prudence et en accordant la reconnaissance imaginaire dont j'ai dit la nécessité. C'est un travail qui est souvent difficile surtout lorsque les événements sont un peu anciens, mais il peut permettre de faire prendre en compte au patient cet impératif qu'il a réprimé, tout en relativisant l'échec rencontré (car la maladie a le plus souvent valeur d'échec même si son apparition a évité au sujet tel ou tel engagement redouté).

Ce travail auquel il faut arriver à intéresser le patient permet aussi d'apprécier dans quelle conjoncture celui-ci va se retrouver à sa sortie de l'hôpital et de présumer de la manière dont il va y réagir.

A cet égard, il me paraît assuré que les facteurs pronostiqués, à court et à moyen terme, dans les rectocolites hémorragiques et dans les maladies de Crohn sont bien davantage d'ordre " psychologique " que d'ordre médical.

On peut évoquer, pour citer des cas spectaculaires, la patiente atteinte de lésions très évolutives qui sort contre avis médical parce que son compagnon est réapparu dans sa vie, arrête tout traitement, et dont l'état se stabilise rapidement. Ou, à l'opposé, le patient dont l'état clinique est très satisfaisant et qui fait une perforation intestinale au moment de sa sortie, une sortie décidée avant qu'ait pu être suffisamment démêlée la conjoncture dans laquelle il était pris.

On comprend donc que puissent se faire jour, en particulier à l'occasion de la décision de sortie, des divergences entre l'appréciation des médecins et celle des psychanalystes. Il est d'usage dans des réunions comme celles-ci de clore son propos en chantant les bienfaits de la collaboration entre médecin et " psy ". Il est évident que cette collaboration est indispensable et souvent fructueuse, mais il faut pointer qu'elle rencontre une limite et qui n'est pas simplement celle des sensibilités personnelles ou de nécessités de service. La vraie limite est le fait que l'enseignement médical ne peut guère faire de place à une autre clinique, et je crois que c'est là une limite de structure. (V.N.)

Je voudrais montrer à partir de quelques cas de maladies psychosomatiques d'origines diverses mais toujours chroniques et résistantes au traitement médical, comment le psychanalyste peut être amené à s'engager de différentes façons selon le type de sollicitation qu'il reçoit du patient.

Il se trouve que le premier cas dont je vais parler est un psychotique, hospitalisé en placement d'office à la suite d'un meurtre. Je ne m'intéresserai qu'à son affection psychosomatique qui est une algodystrophie du membre supérieur.

C'est un travailleur maghrébin, il a été un ouvrier modèle, un éboueur comblé par son travail, très attaché à son patron. Mais il s'est trouvé un jour victime d'un accident de travail, éjecté de la benne à ordures. Il a eu un traumatisme crânien et une rupture ligamentaire du pouce, qui a été plâtré pendant quatre semaines. L'algodystrophie s'est développée dans les jours qui ont suivi. Toutes les thérapeutiques médicamenteuses et physiques classiques ont été entreprises sans succès. Sa main ne guérit pas et le patient, depuis l'accident, n'est plus le même. Il a perdu tous ses repères, devient méfiant et taciturne, il s'alcoolise.

Il continue à consulter beaucoup de spécialistes dans différents hôpitaux, car il veut guérir pour pouvoir reprendre son travail. L'épisode hallucinatoire va d'ailleurs se déclencher quand il reçoit la notification d'invalidité qui signe son exclusion du monde des travailleurs.

Il me semble, d'après ce que j'ai pu reconstituer, que les médecins l'ont, à tort, considéré comme un cas de sinistrose à la recherche de bénéfices secondaires... Et je crois que c'était là une erreur d'évaluation qui ne lui a pas permis de guérir. De plus, quand il a consulté un psychiatre, celui-ci s'est contenté de le réadresser à un somaticien.

Ce patient arrive en P.O. dans le service 4 ans et demi après l'accident, il a passé deux ans au centre pénitencier de Fleury-Mérogis. Je commence à le voir quelques mois après son arrivée. Il présente une algodystrophie sévère avec incapacité fonctionnelle de la main, et une ankylose de l'épaule. Il porte son bras en écharpe et se plaint d'importantes douleurs pulsatives irradiant jusqu'à l'oreille.

Dès le début du traitement, il est pris dans une relation éminemment imaginarisée. Il me prend selon ses propres termes pour " son guide..., son maître..., son Dieu... ".

On pourrait penser qu'il s'agit d'un grand Autre maternel, d'autant que, peu avant l'accident, sa mère était décédée et qu'il disait ne pas comprendre comme elle avait pu le lâcher... Il se plaignait de ne plus être sous son regard. Mais il me semble que c'est plutôt les infirmiers qui constituaient pour lui un abri maternel. Il appelle les surveillantes " maman ". Tandis que pour me nommer, il disait, ce qui est fort étonnant : " Madame-Monsieur N. " et il expliquait que cette dénomination signifiait le tout, l'homme et la femme.

Ce " Madame-Monsieur N. " est une holophrase. Tout est en un, tout se tient. Ce n'est probablement pas un hasard si l'on retrouve là l'holophrase dont Lacan s'est servi pour théoriser la psychosomatique. C'est la coalescence de deux signifiants normalement séparés, S1 et S2.

En tout cas, j'ai tendance à penser que ce qui rendait cet appui imaginaire spécialement solide et non effrayant, c'était cette conjonction du pôle paternel et du pôle maternel.

Une fois cette relation psychothérapique établie, le traitement de l'algodystrophie, qui jusque-là avait donné lieu à des échecs répétés et l'avait fait considérer comme incurable, a pu être repris de façon strictement identique et amené à une guérison en quelques semaines.

Quels sont les facteurs qui pourraient expliquer cette guérison ?

Outre le transfert dont j'ai déjà parlé, je crois que deux facteurs ont pu jouer : une écoute très attentive à sa plainte somatique car jusque-là cette plainte avait toujours été renvoyée par les psychiatres aux somaticiens, lesquels, compte tenu de la pathologie psychiatrique, la leur retournait aussitôt, et d'autre part, le fait qu'un interne l'ait alors régulièrement accompagné chez le rhumatologue et le kinésithérapeute pour parler à sa place comme le patient le lui avait expressément demandé.

Alors la question qui se pose est celle-ci : dans quel engrenage risque-t-on d'être pris quand on accorde beaucoup de temps et d'attention à un tel patient ?

Très souvent on hésite à le faire, en pensant qu'on risque de voir se développer une demande qui ne sera jamais rassasiée... J'ai toujours été surprise de constater que la demande retombe avec la disparition de l'affection psychosomatique et que les patients sont alors très contents de nous dire adieu. C'est d'ailleurs ce qui s'est produit chez ce patient dont la psychose était suffisamment stabilisée et qui a pu quitter l'hôpital.

Le second patient est atteint de pelade. Il a 21 ans. Sa pelade a débuté il y a 6 ans. Depuis 2 ans, elle est décalvante et il a perdu les poils du visage et du corps. Il se trouve qu'il vient d'interrompre une psychothérapie qui a duré près de 2 ans. Il pense qu'il y a perdu son temps, au fond il ne croit pas à un tel traitement et il considère la pelade comme un phénomène extérieur à lui, qui ne le concerne pas. Il est revendiquant à l'endroit des médecins qui sont incapables de le guérir, il va voir tous les spécialistes du cuir chevelu et entreprend plusieurs traitements à la fois...

Ce qu'il recherche, c'est une relation de symétrie avec l'interlocuteur et il pose les conditions du traitement : il ne dira que ce qu'il veut bien dire, il a un secret qu'il ne dévoilera jamais, il refuse les deux séances par semaine.

On est très souvent spécialement prudent dans les psychothérapies de malades psychosomatiques, toutefois, dans ce cas, il m'a semblé possible de prendre le patient à contre pied et de poser moi-même les conditions du traitement, compte tenu du travail préalable et de l'absence de maladie menaçante sur le plan vital.

J'ai d'abord insisté pour qu'il cesse de courir les spécialistes. Je lui ai indiqué le dermatologue qu'il irait voir, avec qui je travaillais, et j'ai tenté de forcer le transfert en lui disant qu'au fond il ne voulait pas changer " d'un poil ", essayant d'emblée de lui indiquer qu'il pourrait y avoir un lien entre son attitude dans l'existence et la persistance de son symptôme. Il n'a pas protesté...

Il a toujours tenté de se mettre à l'abri du risque et de la souffrance, il avait peur de tout et cherchait à se protéger. Il s'agit de se prémunir des dangers extérieurs mais aussi intérieurs. Les dangers intérieurs étaient les souvenirs pénibles et blessants. Plus tard, il précise qu'il efface de sa conscience ce qui le gêne et ainsi arrive à neutraliser l'intensité douloureuse de l'événement. Son but, c'est de préserver l'unité de la personne, l'harmonie, car il a le culte de l'image. Il jouissait de sa personne et se trouvait beau, ses cheveux étant ce qu'il avait de plus cher.

Le faire parler, c'est bien sûr lui faire prendre des risques. Parler, au sens fort du mot, c'est risquer d'écorner cette image. Dès lors qu'il s'y est trouvé contraint, les séances lui ont été pénibles, en raison de l'impossibilité de maîtriser ce qu'il disait, et d'autre part, parce que l'aveu de souvenirs culpabilisants n'entraînait aucun soulagement. Il en est ainsi arrivé à se déprimer mais c'est justement cela qui a relancé le traitement.

Il se plaignait d'être toujours dans la même position d'attendre que les cheveux repoussent ; il ne cessait de répéter : " quand j'aurai cette repousse, j'y arriverai, je me réaliserai, je changerai de travail. " J'ai retourné sa phrase en un " quand j'y arriverai, j'aurai cette repousse... ". Il l'a entendu comme une injonction et a accepté de se mobiliser. Il a trouvé l'élan et a réalisé certains projets professionnels en assumant mieux sa calvitie.

Plus tard, dans une séance, il se trouve stupéfait par l'insistance du signifiant percer. Il dit " ça va percer... les poils vont sortir des pores... Je sens mes cheveux percer... " Le signifiant percer il l'entend " c'est le père " et il exprime alors le voeu de s'identifier au père. Un père qu'il avait décrit jusque-là comme un être faible, craintif, illettré qui ne pouvait lui servir de modèle.

L'équivoque signifiant fait alors apparaître un fantasme d'enracinement. Il joue des analogies entre racine de son identité et racine de ses cheveux, entre sève et élan vital... Son père d'ailleurs est jardinier et " il a une touffe de cheveux pas possible... La sève montera, l'arbre poussera. " Il sent qu'il va éclore... Il parle de lui comme d'un cheveu... et il termine la séance avec la certitude que la repousse va se produire.

La repousse s'est effectivement produite quelques jours après. Probablement était-elle alors permise par un traitement local qui venait tout juste d'être instauré mais ce traitement, qui avait déjà été utilisé à plusieurs reprises avant sa psychothérapie, ne se montrait plus très efficace. Il n'a jamais pris de traitement par voie générale.

Ce n'est évidemment pas la fin de la cure et ce n'est malheureusement pas davantage la guérison définitive de sa pelade puisque, depuis, il y a eu une rechute, mais le travail se poursuit. Le déclenchement de la rechute s'est trouvé correspondre au décès du dermatologue qui avait su lui redonner confiance. Il s'est senti abandonné disant, " à trois, on y arrivait, à deux, ça ne marchera pas... " Depuis, il a repris sa quête d'un médecin qui le comprenne et ne parvient pas à le trouver.

Dès lors que ces patients s'efforcent de changer, la question est toujours celle de l'appui qu'ils peuvent trouver dans le père.

Le désir de la mère fait loi pour eux. Son image idéale n'est pas critiquable, " faire quelque chose sans elle, sans en passer par elle, dit un patient asthmatique, c'est la trahir ... "

Il se trouve qu'au cours des épisodes psychotiques aigus qui ne sont pas exceptionnels chez ces patients et qui sont de divers types (persécutions, confusions, états maniaques...), cette problématique est exposée à ciel ouvert.

La conformité au désir de la mère est devenue intolérable pour le patient. Le délire peut alors apporter une solution ; la mère est désignée comme la persécutrice " ma mère me veut du mal, elle est au sommet de la pyramide, à la tête de la mafia !... " alors qu'un appel désespéré est lancé au père.

Il est apparu à ce patient déjà cité sous la forme hallucinatoire " d'un immense colosse, torse penché, en signe de respect... "

J'ai eu l'occasion de voir un certain nombre de ces cas et il m'a semblé que ces épisodes étaient rapidement curables, dès lors qu'on interprétait leur délire, et, de plus, qu'un progrès pouvait être fait au décours ou même grâce à l'épisode délirant.

Il y a des cas où l'on peut constater que la maladie psychosomatique dépend du fantasme d'un autre, en particulier de la mère.

Les choses peuvent être agencées d'une telle façon qu'il faut que la mère accepte d'entreprendre un traitement pour que la maladie psychosomatique de son enfant se trouve améliorée.

Je vais évoquer à ce propos le cas d'une jeune fille de 14 ans. Elle souffre d'asthme, d'eczéma, elle est anorexique, aménorrhéique et mesure 1, 33 m. Son asthme la met périodiquement en danger.

Quelques années auparavant, j'avais entrepris avec elle une psychothérapie, inefficace sur l'asthme et l'eczéma. Une thérapie avait été également suggérée à la mère mais celle-ci ne s'est jamais impliquée dans le traitement, d'ailleurs, elle aurait voulu la même thérapeute que sa fille. Par la suite, tout a été essayé : traitement conjoint mère-enfant, séparation, sans résultats.

La mère campait sur sa position, de toute-puissance à l'endroit de sa fille. Elle se disait dépositaire d'un savoir sur celle-ci et sur la maladie, savoir qu'elle ne voulait pas dévoiler. Elle disait : " Je sais tout... j'ai toutes les pièces du puzzle en main. " Sa fille était " son propre calque ", elles étaient comme " des soeurs siamoises ".

Dans sa psychothérapie, la fille se demande pourquoi sa mère ne l'aime que lorsqu'elle est malade, et progressivement en arrive à se demander qui elle est : " l'autre, la morte ? " Elle fait allusion à une soeur de la mère, morte à 18 mois d'une maladie que la mère lui avait transmise. D'ailleurs, le prénom de la jeune fille renvoie directement à celui de cet enfant. Ajoutons qu'elle n'a pratiquement jamais parlé de son père, lequel, d'ailleurs, affirmait qu'elle n'était pas de lui.

A diverses reprises, la fille insiste auprès de moi pour que ce soit maintenant sa mère qui parle.

C'est seulement au décours d'un état de mal asthmatique encore plus sévère que les précédents et après avoir entendu des avis alarmants des médecins que la mère accepte d'entreprendre une analyse avec moi tandis que je cesse de voir sa fille.

Ce qui est remarquable, c'est l'amélioration de la fille dès le début du traitement de la mère ; explicable peut-être de ce que sa mère se soit départie de sa position d'omniscience et d'omnipotence, du fait même qu'elle avait accepté de parler.

La mère était prise dans un fantasme qui semblait voir directement un effet sur le corps de l'enfant ; durant les moments où sa fille risquait sa mort dans la crise d'asthme, elle jouissait de rejouer la mort de sa propre soeur et elle en ressortait victorieuse, plus forte que la mère, plus forte que la mort. Elle disait que ce scénario était vital pour elle, c'est là qu'elle " se ressourçait, qu'elle remontait ses batteries... "

La jeune fille a cessé d'avoir de l'asthme et de l'eczéma. Quand elle a eu ses premières règles, sa mère, qui n'avait plus d'eczéma depuis la naissance de l'enfant, a eu de l'eczéma au sein. Elle a grandi, ce qui a fait dire fièrement à la mère qui posait une photo de sa fille sur le divan : " Elle a grandi d'un centimètre par mois ". Je pense qu'il faut entendre moi : elle a grandi d'un centimètre par moi, montre bien combien elle n'a pas véritablement lâché prise... (G. N.)