A.L.I.

Morselli serait, semble-t-il, le premier à avoir isolé en 1886 le symptôme dysmorphophobique. Rentrent sous ce chef toutes les préoccupations concernant l'apparence corporelle, en général appréciée d'une manière défavorable. Elles sont localisées, le plus souvent au niveau de la face, mais elles peuvent concerner n'importe quelle partie du corps. Leur intensité pousse fréquemment le sujet à demander une intervention chirurgicale à visée corrective.

Nous allons réévoquer les questions soulevées par ce symptôme à partir de cinq observations personnelles en commençant par celles sur lesquelles nous avons le moins d'information.

OBS. 1 - Madame G., âgée de 30 ans environ, m'est adressée par un confrère ophtalmologiste qui exclut toute cause organique aux troubles oculaires pour lesquels elle l'a consulté. La plainte est exprimée dans un discours assez flou. La formule la plus nette est celle-ci : " trop de peau en haut, de la graisse en bas ". Il s'agit de ses yeux. Je la verrai quelque fois seulement. Elle décommande souvent ses rendez-vous et préfère m'écrire. Elle tient une galerie et ne supporte pas d'être vue, ce qui l'amène à quitter son lieu de travail à plusieurs reprises quand cette impression devient franchement insupportable.

Dans une lettre elle écrit : "Je me disais que je regardais essentiellement le visage LISSE des gens - pas forcément beau mais lisse - ce lisse où "Rien ne se passe" - où rien ne semble passer - je me disais que depuis longtemps déjà je détestais le visage de ma soeur où tout passe où tout se montre..."

Il faut ajouter que les lettres qu'elle m'adresse évoquent la schizographie. Je donne la première à titre d'exemple.

J'ai fini, non sans inquiétude, par lui donner une lettre pour le chirurgien disant que je n'avais pas d'objection à une intervention rectificative.

Je ne l'ai pas revue après l'intervention. J'ai simplement reçu quelques mois plus tard la lettre suivante : " Je ne peux pas m'exprimer - juste - pour l'instant. Je préfère tenter de vous écrire EXACT avant de revenir la prochaine fois. - A Bientôt. "

OBS. 2 - Madame D. a 41 ans lorsqu'elle est adressée dans le service de psychiatrie où je travaille. Depuis son enfance elle se plaint d'avoir un nez " à la Cyrano ". C'est l'occasion de plaisanteries à l'école mais surtout de commentaires déplaisants qui sont manifestement délirants. C'est ce qui l'amène à consulter à l'âge de 34 ans et à accepter une rhinoplastie en août 1959.

Cette intervention est un échec. La malade la considère comme " ratée " du point de vue esthétique. Elle a l'impression d'avoir " le nez recroquevillé " avec " un creux dans la narine ". Elle trouve son nez trop long du côté droit et elle pense que du côté gauche " le cartilage est replié ". Elle demande une réintervention qui a lieu en juin 1960.

Nouvel échec. La malade " ressent une fistule à gauche ". Son nez " penche du côté droit ce qui entraîne une douleur comme si on appuyait continuellement sur le nez le long de l'arête et des orifices narinaires... J'avais un os qui faisait comme un ressort ". Elle consulte à plusieurs reprises le docteur Morel-Fatio car " un cartilage de la sous-cloison tentait de traverser l'os " et elle a en permanence " la sensation d'un nez à boule ".

Une troisième intervention est effectuée en 1960 qui est suivie d'une augmentation des symptômes. " L'os de la sous-cloison s'est infiltré à la pointe du nez. Il serre et soulève le nez en l'air et fait un bourrelet ". La fistule consécutive à la deuxième opération n'est pas supprimée. Il en sort un liquide clair. La malade considère que " c'est du liquide céphalo-rachidien... J'ai eu mal à la colonne qui s'est compressée comme le liquide céphalo-rachidien sortait, le nez ne pouvant pas s'allonger appuyant contre le sinus et faisant sourdre le liquide céphalo-rachidien ".

Une quatrième intervention est faite en 1961 sans aucun résultat. Elle est adressée par le chirurgien à un neurologue qu'elle ne va pas voir. En 1963 une cinquième intervention est décidée par un autre chirurgien. " Il enlève des cartilages mais le nez est toujours bloqué par la sous-cloison... J'ai de plus en plus mal à la colonne... le cartilage repousse de plus en plus... mon nez enfle par moment ".

Elle multiplie alors les consultations d'otorhinolaryngologistes, une par semaine en moyenne. Elle sent que son nez meurt, que la circulation s'arrête. La douleur vertébrale a beaucoup augmenté. Elle subit alors en août 1964 une sixième intervention. Elle va mieux pendant huit jours puis les symptômes s'amplifient. " L'arête du nez s'affaisse en demi-cercle, le nez s'enfonce de plus en plus dans les sinus... le liquide céphalo-rachidien diminue et les vertèbres cervicales à droite se tassent tandis que ma tête se congestionne... Ma tête est un organe mort. Je me tape sur la tête pour être sûre qu'elle est là. " Elle est alors adressée au psychiatre du service de neuro-chirurgie de la Salpêtrière.

Elle subit en janvier 1965 neuf narcoses lors d'une hospitalisation en clinique psychiatrique. Il en résulte que " le nez s'enfonçait dans les gencives " et qu'il finit par " se casser, un morceau allant en haut dans le sinus, l'autre en bas dans le côté gauche ". La souffrance est un peu soulagée ce qui n'empêche pas le nez de " pousser dans la palais ".

La situation continue à s'aggraver. " Mes joues s'affaissent, mes molaires craquent et se cassent. Le palais s'est déplacé de un centimètre. L'os des yeux s'affaisse. "

Une septième intervention est tentée en août 1965. Celle-ci " soulage le sinus en enlevant l'os qui piquait et deux cartilages qui se croisaient ". " Le chirurgien a enlevé une partie des cloisons qu'il a mises derrière l'oreille ". Elle est atteinte dans les suites, semble-t-il, d'un syndrome méningé. Après la chute de la température elle déclare vouloir rester à la clinique pour prouver l'organicité de son mal.

La prescription en septembre 1965, et pour la première fois, de 40 gouttes d'haloperidol reste sans effet.

Deux précisions. Je n'ai jamais eu communication des comptes-rendus opératoires mais je pense que les chirurgiens sont toujours intervenus a minima.

L'humeur de la malade restait dans l'ensemble plutôt joviale et euphorique. A sa sortie du service elle proclame son intention d'aller revoir des chirurgiens.

OBS. 3 - Monsieur M. a dû être opéré à l'âge de 28 ans, en 1968, d'un épithélioma de la lèvre inférieure. Il a bénéficié d'une radiothérapie post-opératoire de plusieurs mois. Une réintervention sur les ganglions sous-maxillaires s'est avérée nécessaire en 1969.

Rapidement la constatation s'impose qu'il supporte mal cette mutilation. " Depuis l'opération je ne suis plus pareil... Je ne trouve plus de travail comme avant... Quand je rentre dans un café il y a des gens qui s'en vont. " Il est à la fois dépressif et revendicateur. Il se plaint de douleur dans le flanc droit ainsi qu'à la nuque. Il trouve que ses yeux sont gonflés.

Bien que ce soit d'appréciation difficile il semble bien que ce marocain venu en France à l'âge de 20 ans ait présenté de discrètes anomalies du caractère ou du comportement avant cette intervention.

D'une famille de neuf enfants, il est le seul à avoir quitté le Maroc où il retournait tous les ans. A 26 ans cependant son père l'aurait chassé de la maison familiale et il est resté de nombreuses années sans retourner chez lui.

A partir de 1971 il aura de plus en plus de mal à retrouver du travail et les hospitalisations vont se multiplier.

Les plaintes resteront relativement fixes et stéréotypées. La chimiothérapie se montrera peu efficace. Une légère amélioration se manifeste au début des années 1980, ce qui fera envisager un retour au Maroc auquel il semble consentir. Mais au dernier moment, il fera échouer ce retour déclarant alors : " Au Maroc, on ne soigne pas . "

OBS. 4 - Monsieur F. vient consulter parce que, depuis plusieurs années il trouve son nez trop long. " Je deviens laid en vieillissant. J'ai l'impression de ne pas plaire aux femmes. " Il se plaint accessoirement d'avoir les oreilles trop petites, les dents jaunes, d'être trop maigre, d'avoir un sexe trop petit.

Il a à ce moment-là une amie qu'il trouve laide. Il décide alors de se faire opérer de la cloison nasale par un chirurgien esthéticien car il se sent gêné pour respirer, mais surtout parce que la courbure externe de son nez lui paraît inesthétique. Cette intervention ne calme pas ses inquiétudes. Il se regarde toujours dans la glace et, suivant l'incidence, se sent satisfait parce qu'il se trouve beau ou déçu parce qu'il se voit laid. Ces préoccupations disparaissent complètement dès qu'il est avec quelqu'un.

Je le reçois alors pendant 2 à 3 mois sur le mode analytique. Les séances sont alors exclusivement occupées par les mêmes plaintes concernant son nez et ses difficultés de rapport avec les femmes. Cependant il note une sensible amélioration et sa réussite aux examens l'amènent à suspendre.

Il revient une dizaine de mois plus tard. Il vit en ménage avec une étudiante en lettres. Il n'est plus préoccupé par son nez mais se plaint de faire des lapsus et de manquer de concentration. Je le recevrai alors pendant plusieurs années.

Voici l'histoire du symptôme. C'est vers l'âge de 17-18 ans que ses inquiétudes à propos de son nez apparaissent à la suite d'une remarque faite par quelqu'un. Elles sont assez vives pour qu'il commande, ayant vu une publicité, un appareil destiné à corriger ces défauts, le Rectificator. Lorsqu'au bout d'un mois il abandonne cet appareil, il trouve que la bosse de son nez s'est accentuée et qu'un trou est apparu à la base, là où l'appareil prenait appui.

C'est à ce moment là qu'il prend l'habitude de se regarder dans la glace pour vérifier la persistance ou non des déformations. Deux ans plus tard l'accentuation du trouble s'accompagne de l'habitude de tirer sur son sexe pour l'allonger. Il éprouve aussi pour la première fois l'impression de suffoquer. C'est alors qu'il demande l'intervention du chirurgien. Il a alors 25 ans.

Je me contenterai maintenant de relater les éléments les plus importants apparus au cours de l'analyse. Il a 7 ans quand sa mère meurt. Il est alors confié à sa grand'mère maternelle qui ne l'aimait pas. " J'étais nul au Coran. C'est ma petite soeur qui me corrigeait et ma grand'mère alors me tordait le nez en disant " tu ne sais pas le Coran, tu ne réussiras pas dans la vie". "

Voici dans l'ordre de leur émergence les dires les plus significatifs du sujet. " Je demandai au miroir la raison de mon angoisse... le nez fonctionnait comme bouc émissaire et rectifier mon nez avait le sens de me corriger... En me regardant dans le miroir, je cherchai à faire coïncider mon image Derrière (?) le miroir avec celle des amis que j'avais pris pour idéal... L'intervention chirurgicale symbolisait donc l'ablation du pénis de cette femme que j'avais en moi. " Puis à la suite de rêves nombreux il établit l'équivalence serpent-pénis.

" En fait je demande quelque chose qui m'a été refusé, un objet... L'ajout imaginaire du pénis à la femme, c'est la même chose que la bosse au nez. C'est l'obstacle aux rapports avec les femmes. Il fallait donc l'enlever. "

Je m'en tiendrai là, précisant seulement que, lorsqu'il repart aux Comores, son pays d'origine, il va tout à fait bien.

OBS. 5 - Monsieur D. consulte pour sa timidité et ses difficultés de relation avec les autres. Il impute sa gêne d'être regardé à une déformation de la cage thoracique, une " grosseur " au niveau du sternum apparue vers l'âge de 3-4 ans, opérée peu de temps avant cette consultation. Il s'agit en réalité d'une saillie anormale de l'extrémité antérieure de plusieurs côtes qui est associée à un situs inversus complet.

C'est dans le cours de l'analyse qu'apparaîtra le thème du nez et dans un rêve le nez se trouvera résumer l'ensemble de ses insuffisances physiques. Il révélera alors qu'il avait un moment envisagé une intervention de chirurgie esthétique, " sorte de castration pour satisfaire à un canon esthétique ". Il donne de la signification de cette déformation l'explication suivante : " Elle est le symbole d'une certaine puissance réprimée par ma mère, mais aussi de la puissance de ma mère et de mon désir de virilité. "

Sa mère était coiffeuse et, " soucieuse de l'esthétique garçonne ", se coupait les cheveux courts, mais souvent au delà du raisonnable car elle avait du mal à régulariser la coupe. Son père avait une fois menacé de cacher les ciseaux ; sa mère s'était alors enfermée dans la salle de bains en menaçant de se suicider avec les deux enfants.

On peut considérer que l'ensemble des thèmes principaux apparus dans l'analyse s'ordonne autour d'une identification idéale à sa mère à laquelle se rattache le thème de la beauté et l'effort pour faire valoir ses "désirs masculins".

Je vais essayer de tirer quelques conséquences de ce rassemblement de faits cliniques.

1. Doit-on parler de la ou des dysmorphophobies ? Si l'on s'en tient aux aspects cliniques nous serions fondés à considérer que les formes cliniques sont nombreuses et variées.

Si l'on considère à l'opposé la dimension structurale, évidente dans les deux dernières observations, nous plaiderons pour le singulier, et nous parlerons du symptôme dysmorphophobique.

2. Car nos observations montrent clairement que nous avons affaire à un symptôme, symptôme susceptible de s'inscrire aussi bien dans des structures psychotiques que des structures névrotiques.

Nos deux dernières observations montrent spectaculairement le lien du symptôme avec la problématique de la castration.

3. Tous les sujets ici présentés ont été amenés à faire appel au chirurgien sans effet favorable la plupart du temps.

Le rôle déclenchant de l'intervention dans la troisième observation, absolument nécessaire du fait de la gravité des épithéliomes, mérite d'être discutée. Selon que l'on considère qu'il existait un état pathologique antérieur, même sur des indices minimes, ou que le sujet était cliniquement normal, la réponse sera différente.

Dans la deuxième observation les interventions partie de l'évolution clinique de la psychose sans qu'on puisse considérer qu'elles ont aggravé la maladie. On peut s'étonner que les médecins aient mis si longtemps à admettre qu'ils avaient affaire à des troubles psychiatriques.

4. Les conséquences souvent catastrophiques des interventions ont rendu prudents les chirurgiens. La question principale est donc celle de savoir si l'on peut, aidé par l'expérience psychanalytique, prévoir les risques d'une intervention.

Nos observations ont l'intérêt de montrer l'infinie variété des articulations signifiantes auxquelles donne lieu le symptôme dysmorphophobique. Est-ce à dire qu'elle peut, au moins dans certains cas, fournir une indication en faveur de l'intervention ou du refus de celle-ci. Ce n'est pas certain et la position, parfois très intense, de la demande du malade restera déterminante en dernier ressort.