A.L.I.

Nous vivons une époque de progrès techniques dont les maîtres mots paraissent bien être " Science " et " Éthique ".

Tout problème paraît à priori susceptible d'être résolu par une découverte scientifique.

Le fonctionnement ou le dysfonctionnement des neuro médiateurs au niveau de leur transmission synaptique, ainsi que l'impact des anti dépresseurs ou des neuroleptiques sur tel ou tel récepteur ne paraissent quasiment plus recéler le moindre mystère... Il suffit d'affiner, d'ajuster les doses, et nous maîtrisons la maladie mentale, disent neuro biologistes et pharmacologues !

D'autre part, dans le domaine génétique, chaque jour ou presque voit émerger la localisation de plus en plus précise, pêle-mêle, du gène de la maladie d'Alzheimer, du diabète, de l'alcoolisme, de l'autisme infantile, etc. Il va sans dire que des sanctions thérapeutiques, vraisemblablement à type de manipulations génétiques, s'ensuivront un jour ou l'autre.

Tout ceci, joint à d'autres questions telles que celle de la " procréation médicalement assistée ", des mères porteuses, des dons d'organes, de l'accompagnement des mourants, tout ceci, donc, explique la vogue actuelle des colloques portant sur les questions d'éthique.

Il y a des vides juridiques à combler.

La psychiatrie n'y a pas échappé. Et la loi du 30 juin 1838 réglementant les modalités d'hospitalisation en services psychiatriques des malades mentaux a été remplacée par la loi du 27 juin 1990 qui se veut meilleure garante du respect des personnes et libertés individuelles. En réalité, elle ne fait qu'alourdir les procédures et ne change rien quant au fond.

En tout cas, si l'on pouvait noter il y a une vingtaine d'années le déclin des théories organo-génétiques des troubles mentaux, à la faveur des éclairages amenés successivement par Freud puis Lacan, il semble bien qu'actuellement nous assistions à un retour en force d'une dominante scientifique.

Cependant, quand il est question du consentement aux soins en psychiatrie (consentement éclairé de surcroît), il est des interrogations dont nous ne pouvons faire l'économie.

Nous nous trouvons d'ailleurs face à des situations très variables.

Chez certains névrosés à la thymie volontiers dépressive, nous avons souvent affaire à une demande effrénée, mais tout à fait mal posée, et à laquelle il est généralement bon de ne pas répondre tel que, par exemple, en prescrivant exclusivement des médicaments ou un séjour en clinique.

Mais la demande existe et elle peut se traiter.

Là où la difficulté se corse, c'est lorsque nous avons affaire aux psychotiques. Car la demande que nous leur adressons alors de consentir d'une manière " éclairée " à des soins et à une hospitalisation en psychiatrie, lorsqu'ils traversent des périodes dites fécondes de leur évolution, ne peut que provoquer leur ironie ou leur colère. Et Lacan nous a bien expliqué pourquoi, ce qu'il ne faudrait tout de même pas perdre de vue. Car le psychotique délirant, il l'est, lui, éclairé !

Rappelons brièvement ce que chacun à en mémoire à propos du refoulement originaire.

Ce refoulement originaire, par le biais d'une métaphorisation (substitution du Nom du Père au signifiant du désir de la mère, c'est-à-dire le signifiant phallique) réalise l'acte même de la symbolisation primordiale de la Loi. " Il faut que la chose se perde pour être représentée " écrit Lacan.

L'enfant sort alors de sa capture dans la dialectique de l'Etre (être le phallus, unique objet du désir de sa mère) pour accéder à la dimension de l'Avoir.

La métaphore de Nom du Père articule la fonction phallique à son occurrence corrélative, c'est-à-dire le complexe de castration.

L'enfant traverse là un véritable carrefour structural.

Mais c'est ici que peut survenir ce que Lacan, traduisant le terme Verwerfung, désigne par forclusion du Nom du Père. Cette forclusion neutralise l'avènement du refoulement originaire et met en échec celui de la métaphore paternelle. Cet échec empêche toute Bejahung, coupant court à tout accès au registre symbolique. L'enfant restera alors captif de la relation duelle imaginaire à la mère, captif à tel point qu'il n'est pas rare, quel que soit l'âge qu'il ait pu atteindre, de le voir mourir presqu'aussitôt le décès de sa mère.

Cette occurrence - la capture dans la relation duelle imaginaire - se produit lorsque le signifiant Nom du Père est dénié dans le discours de la mère, et lorsqu'elle ne lui réserve pas sa place dans la promotion de la loi.

Lorsque plus tard quelque chose surgira dans le monde extérieur, qui n'a pas été primitivement symbolisé, ce qui en résultera sera exclu du compromis symbolisant de la névrose, et produira une véritable réaction en chaîne au niveau de l'imaginaire.

C'est alors qu'apparaîtront des phénomènes xénopathiques d'un autre ordre que le réel.

Par ces phénomènes le délirant se sentira concerné, en toute certitude.

Il pourra formuler son expérience, même s'il ne la comprend pas.

" Vous avez des doutes ?, demande André, face à l'expression un peu sceptique de l'interlocuteur, moi, je n'ai que des certitudes ".

Ceci est constant, quel que soit le mécanisme emprunté par ces certitudes pour venir s'imposer, qu'il s'agisse d'intuitions, d'interprétations ou d'hallucinations. " Vous ne comprenez pas, commente le même André, pour moi tout a un sens ! " Certes, certes...

Le phénomène psychotique émerge d'une façon massive dans la réalité, portant une signification énorme, que le patient ne peut relier à rien, puisqu'elle n'est jamais entrée dans le système de la symbolisation.

Néanmoins elle le concerne, il en a la conviction absolue, c'est en cela qu'on pourrait dire qu'il est particulièrement éclairé, et par là même, justement, tout à fait opposé à un consentement à des soins quelconques, puisque c'est lui qui est dans la vérité, et non le petit autre, son interlocuteur qui lui paraît insensé.

Cependant, si les thèmes délirants sont assez souvent des thèmes de grandeur, de richesse ou de puissance allant de pair avec une exaltation thymique, et repésentant une tentative de compensation, cependant le psychotique éprouve durement le caractère xénopathique et réel du grand Autre, puisque pour lui n'est pas intervenue la césure de la castration et qu'il n'a pas pu instaurer le pacte symbolique.

Quelle attitude thérapeutique adopter en ces occurrences ?

Durant la traversée d'une période dite féconde, la loi préconise de recourir à l'hospitalisation sous contrainte et à cet égard elle n'a pas tort.

Cette hospitalisation sous contrainte reçoit la sanction symbolique représentée par la rédaction des certificats légaux envoyés aux " autorités de tutelle ".

La prescription de médicaments va de soi et vise à calmer l'exaltation thymique, l'angoisse, la colère, la résonance des manifestations hallucinatoires.

Enfin la parole du thérapeute vise à tenter de restaurer (dans la réalité et peut-être dans l'imaginaire) quelques repères et quelques limites, cette parole étant émise d'une position de "maîtrise" dont on pourrait peut-être, en forçant un peu les choses, tenter de faire une sorte de prothèse du Nom du Père ?

Lorsque l'exaltation se calme, lorsque le délire devient moins envahissant et que la thymie marque quelques tendances à s'inverser, souvent, sauf sans doute chez les paranoïaques, reparaît une ambivalence et une suggestibilité qui ont pour résultat de ne plus provoquer de résistance aux traitements.

Certains patients sortis de l'hôpital se prêtent même à des tentatives de prises en charge à visée " psychothérapiques " ce qui demeure bien aléatoire en raison précisément de ce défaut d'accès à la symbolisation.