A.L.I.

Phénomène social craint ou adulé, la toxicomanie, en France, a permis le montage d'un réseau de soins et d'accueil spécialisé, diversifié et de qualité. Un nombre important d'héroïnomanes y trouvent une écoute appropriée à leur plainte et les praticiens disposent d'outils spécifiques souvent indispensables pour traiter ce type d'addiction. Les hasards et les déterminations de la destinée m'ont conduit, il y a sept ans, à pénétrer dans ce monde un peu particulier dont la surface est tramée par des pratiques, des dogmes, des références assez étrangers à ceux qui ont cours dans les milieux psychanalytiques. Car, s'il est vrai que la psychanalyse constitue un milieu, ça ne l'est pas moins de cet espace où exercent les "intervenants en toxicomanie". Appellation déjà étonnante qui d'ailleurs ne satisfait pas tous ceux qui travaillent auprès de toxicomanes, mais qui est d'usage dans les colloques ou au sein des organismes représentatifs.

Difficile de savoir à quoi l'on a affaire avec la toxicomanie. Et l'on peut se demander si l'existence d'un tel dispositif de soins est justifié, si une pareille spécialisation est fondée en principe après l'avoir été en acte ? Il est raisonnable en tout cas de concevoir que la fréquentation assidue d'un certain type de pathologie définit une clinique singulière. Si c'est vrai de la toxicomanie, ce n'est pas pour autant isoler le toxicomane comme type au sein de la nosographie ; c'est par contre présumer que la singularité de cette expérience ouvre un champ de savoir.

Charles Melman parla, il y a quelques années, de la toxicomanie comme d'une perversion artificielle. Ce me semble une désignation intéressante dans la mesure où les toxicomanes consultent bien plus volontiers que ne le font les pervers et donc qu'il est justifié de les en démarquer. Leur assuétude, en dehors même de toute injonction, les embarrasse assez pour justifier une démarche à laquelle il serait difficile, dans un grand nombre de cas, de donner suite en privé. D'abord parce qu'une partie importante d'entre eux se présente dans une situation de détresse qui, sans nécessiter une hospitalisation, sollicite plusieurs types d'interventions : médicale, sociale, voire éducative chez des sujets jeunes. Surtout, travailler auprès de toxicomanes exige d'avoir les moyens de différer la demande, de tempérer la pression exercée par le patient au nom de ce qu'il éprouve comme une urgence. Le seul nombre des intervenants a déja des effets rassurants, la fréquentation du discours des toxicomanes permet de plus de déjouer les pièges au premier rang desquels il faut ranger la conviction contagieuse du patient de relever de soins d'urgences. A cet égard, il est remarquable, spectaculaire parfois, de voir à quel point un même sujet peut se conduire de façon différente selon qu'il est accueilli dans un service spécialisé et averti ou admis dans une unité de soins (qui peut bien avoir reçu un grand nombre de patients toxico) dont ça n'est pas la vocation. Il est clair aussi que son attitude est très largement infléchie par la représentation que l'on a de lui. La méfiance, la peur ou la complaisance accroissent la nature et la prolixité des attitudes de défi, de provocation, de menace, d'exigence. Au contraire, reçu dans un service expérimenté, il sera possible de différer les réponses pour permettre d'examiner les motifs effectifs de la demande. Peut-être faudrait-il excepter les authentiques pervers, reconnaissables en ceci que la seule vérité qui vaille pour eux se réduit à la qualité et à la quantité d'un produit consommable. Nous ne rencontrons guère ce type de personne que dans le cadre d'une "injonction thérapeutique". On imagine aisément quel effet l'obligation de soins peut provoquer dans ce cas. La rumeur, "le bouche à oreille" suffit par ailleurs à les éloigner des places qui ne s'offrent pas comme marché juteux supplémentaire.

Sans sombrer dans une vision trop cloisonnée, une partition trop méticuleuse des pratiques et des connaissances, il est sensible que le modèle de soins dont nous disposons en France ancre un dispositif et apprête des outils spécifiques. Il s'accompagne de règles explicites ou non telles que de se montrer abstinent au moment des consultations ou du moins d'éviter toute attitude évocatrice de la prise de produit. Ce commandement n'est pas toujours aisé à admettre : il paraît contradictoire aux patients et nombre d'intervenants le jugent caduque. Pourtant l'expérience montre qu'il est un préalable incontournable pour inaugurer puis instaurer un dialogue utile. Il s'agira d'abord de rompre la litanie initiale des toxicomanes, très stéréotypée : ils souhaitent "arrêter tout de suite" et "repartir à zéro". Ces formules au bout de quelques années deviennent exaspérantes tant elles se répètent fidèles à elles-mêmes jusque dans le choix des mots. Elles sont assorties très souvent d'une idée assez précise sur la manière dont on doit remédier à leur souffrance. La solution qu'ils nous enjoignent de retenir apparaît elle aussi comme radicale définitive, immédiate et sans alternative. Ce sera un départ en post-cure en province ou le recours à telle médication miraculeuse ou encore une hospitalisation à réaliser dans l'heure qui suit. Un autre trait est caractéristique des premiers entretiens : curieusement, il n'est pas question de souffrance subjective. Ce dont il s'agit, à entendre le toxicomane, c'est de le débarrasser d'un corps étranger venu l'infecter à son insu. Dans le même temps, il présente sa sollicitation comme un sacrifice. En venant nous voir, il se dit prêt à "perdre" quelque chose et il nous demande de l'aider à opérer cette séparation douloureuse. Les métaphores utilisées s'articulent avec une fréquence inhabituelle autour d'une alternance "dedans/dehors" et tendent à présenter cette séparation comme une sorte d'expulsion à laquelle nous serions conviés comme témoins de la bonne volonté du demandeur.

Ce sont ces sortes d'expériences et les réponses engendrées par une série d'approximations qui tissent le travail des intervenants en toxicomanie et justifient sûrement l'existence des centres d'accueil, de soins et d'orientation pour toxicomanes.

Cela dit, au sein même de ce réseau d'institutions spécialisées, existe une grande variété de pratiques et de positions théoriques parmi lesquelles celles issues du champ de la psychanalyse occupent une place non négligeable quoique problématique. Cependant un consensus suffisant issu de la confrontation des expériences de la plupart des institutions a favorisé la fondation d'un organisme associatif de recherche et de représentation devant les pouvoirs publics. Il s'agit de l'ANIT (Association nationale des intervenants en toxicomanie) qui permet également la réalisation de journées d'étude à l'échelon national ou régional. Une mission importante de cette association consiste à veiller que ne se produisent pas des excès déplorables, à la faveur de la réputation des toxicomanes, et nourri par les intérêts marchands ou politiques. A cet égard et malgré des disparités dans les modes d'approche ou de soins des toxicomanes, une éthique commune a permis de repousser maints projets dangereux, peu respectueux de la personne et de surcroît utopiques tels la préconisation de l'enfermement systématique des consommateurs, celle du soin forcé ou encore d'un renforcement de la surveillance policière, au détriment des structures de soins. C'est aussi une instance qui favorise et multiplie les occasions de travail et de réflexion sous la forme de commissions et dossiers réactualisés en fonction d'une donne fort mouvante.

Il est en effet remarquable à quel point les toxicomanies évoluent vite. Au cours des dernières années, par exemple, nous avons assisté à un vieillissement important de la population des consultants. Cette labilité, sans doute en partie attachée à l'évolution des pratiques sociales ou encore de la mutation des produits disponibles, rend vite caduque telle assertion pourtant bien assurée. Par contre se dégage une certaine permanence dans la perception du tableau. Il y a une indécision principielle, originelle dans la démarche du toxicomane et dans l'appréciation qu'en retour l'on porte sur son état. S'agit-il d'un malade ou d'un délinquant ? A-t-on affaire à une passion, à un vice ? Les toxicomanes eux-mêmes montrent beaucoup d'hésitation pour qualifier leur état. Il est vrai que pour certains, les jeux sont faits quand ils entifient leur produit d'élection - à l'instar d'ailleurs du discours dominant - au point de le désigner comme l'auteur vraiment responsable de leur déchéance. Cela n'est pas la règle et l'on verra plus volontiers des sujets osciller entre la revendication d'un statut de malade et celui d'individu responsable dupé dans une mauvaise affaire. Ces alternances dans l'appréciation, plus morale que clinique, déterminent tantôt des positions institutionnelles très rigides, tantôt à l'inverse une souplesse extrême dans l'accueil du symptôme.

Certaines institutions comptent parmi leurs employés d'anciens toxicomanes et revendiquent ce choix. Est-ce cela qui favorise un excès de langage répandu qui désigne (voire recommande) la consultation auprès de toxicomanes comme une pratique perverse ? On peut en effet supputer qu'une écoute et des réponses fondées sur la seule séduction ne mériteraient pas d'autre qualification. En réalité, s'il est vrai que les intervenants en toxicomanie, dans une étrange symétrie avec leurs consultants, peuvent s'armer de charme, il serait faux par contre d'en déduire et conclure qu'ils en deviennent pour autant les complices aveugles ou éclairés. En tant que praticiens, les intervenants en toxicomanies sont confrontés comme tous les cliniciens au dilemme entre singularité du cas et universalité du discours. En tout cas, cette vacillation dans l'évaluation des faits n'est pas sans rappeler une histoire qui date maintenant de plus d'un siècle mais dont les protaganistes sont peut-être sous d'autres oripeaux toujours les mêmes : le maître et l'hystérique.

A écouter et à lire les débats qui opposent certains psychanalystes sur la question de savoir de quelle organisation psychopathologique reléverait la toxicomanie, on peut être saisi d'un sentiment de déjà vu. Est-ce à dire que les toxicomanes occupent la même place devant les psychanalystes que celle défendue par les hystériques autrefois face au discours médical ? Devant certains psychanalystes peut-être, mais l'analogie s'arrête là puisque, à suivre Lacan dans ses formulations sur l'organisation des discours, celui soutenu au titre de la psychanalyse diffère de telle sorte de celui prôné par la science que le défi du sujet ne peut absolument pas être identique dans l'un et l'autre cas. C'est d'ailleurs ce que, dans quelques occasions, j'ai pu vérifier à la faveur de consultations débutées dans un cadre institutionnel et poursuivies après quelques années au gré du dispositif psychanalytique. C'est encore ce que permet de constater la différence des propos et des demandes selon qu'ils sont tenus (par de nouveaux patients) en ville ou auprès d'une équipe spécialisée.

Dans le premier cas, l'accent porte d'emblée sur la souffrance existentielle et désigne le sujet comme lieu de son déploiement. Dans le second cas, la douleur volontiers réduite à celle éprouvée lors du manque - "sans cela tout irait bien !" - est en quelque sorte exportée. La plainte semble s'échafauder hors corps comme issue de la place occupée non plus par un sujet mais par l'objet. On peut sans doute alléguer que le choix même du lieu de consultation est une indication de la position subjective. C'est sans doute vrai pour ceux dont l'information ou l'expérience autorise une préférence, cependant, le plus souvent, la première consultation d'un toxicomane n'est pas dictée par une réflexion un tant soit peu nourrie mais, que ce soit à sa propre instigation ou à celle de ses proches, résulte d'une décision subite et apparaît comme un saisissement, une sorte de révélation qui exigerait une réparation ou une épuration immédiate. C'est l'une des raisons pour lesquelles, et on peut le déplorer, ces patients s'adressent trop souvent à des prestataires qui ne sont guère en mesure de donner des réponses satisfaisantes : services médicaux d'urgence, services de psychiatrie, cabinets de généralistes, etc. Surtout la demande, l'exigence de réparation, s'ordonnent selon des critères que l'on s'attendrait plutôt voir gérer les échanges dans un supermarché. La capacité des intervenants en toxicomanie à permettre la mise en place d'une autre réponse qu'un comblement immédiat résulte bien sûr du savoir-faire mais aussi de la connaissance acquise au travers de la confrontation et de l'analyse des expériences élaborées depuis une vingtaine d'années. Cette jeune clinique ne semble pas pour l'instant donner lieu à un corpus théorique neuf mais il nous semble justifié de lui accorder néanmoins une identité propre.