A.L.I.

Si la science et la technologie semblent marcher la main dans la main pour nous mener dans la direction du progrès, je voudrais souligner l'émergence d'un type de rationalité que j'appellerai rationalité technologique, et qui prend de plus en plus de place dans notre vie privée et professionnelle.

Ce que je nomme rationalité technologique est un mode de raisonnement qui tire son autorité de dériver la rationalité scientifique et qui s'exprime à travers des applications plus concrètes, par le biais de techniques ou de technologies. Celles-ci imposent un certain mode d'organisation du savoir qui permet en général le traitement informatique. Ce qui n'emprunte pas le discours et les repères de ce type de rationalité n'a pas de visibilité, et donc, peut difficilement être reconnu par la communauté scientifique, si ce n'est dans le fourre-tout des manifestations irrationnelles.

Je vais pour dessiner les contours de ce type de rationalité, l'analyser à travers un projet des années 80 : C'était un projet intéressant en tant qu'outil de recherche, mais qui s'est révélé, à mon avis, dévastateur pour la clinique et la pensée en psychiatrie à partir du moment où il est devenu un passage obligé, un manuel de référence pour tout interne en psychiatrie. Je veux parler du DSM. (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders)

Il partait du souci d'élaborer en psychiatrie, un type de travail entièrement nouveau qui devait permettre de passer outre toutes les théories qui avaient cours sur l'appareil psychique. L'idée était de permettre à tous les praticiens d'échanger sur leurs pratiques, tout en étant, si possible, assurés de parler de la même chose.

C'est un questionnement radical de la structure de la connaissance en psychiatrie, par une démarche qui tente de se calquer sur la démarche scientifique.

Je voudrais le confronter à un travail d'un tout autre ordre qui aborde aussi la question de la structure de la connaissance, c'est le livre de Stéphane Thibierge intitulé "Les pathologies de l'image du corps". Sa démarche est absolument rigoureuse et rationnelle, sans pour autant prendre la forme imposée par la démarche techno-scientifique, car la particularité de son objet ne le permet pas : en effet, comment dissocier la question de la connaissance chez l'être parlant, du sujet qui connaît ?

Il a donc étudié les lignes selon lesquelles se déstructurait la reconnaissance de l'image du corps en pathologie - elle ne se déstructure pas de manière aléatoire - pour en dégager les conditions de sa reconnaissance normale, donc de la connaissance pour tout sujet. Je ne peux ici qu'indiquer à grands traits les axes de son étude :

À partir du syndrome d'illusion des sosies décrit par Capgras et Reboul-Lachaux en 1923, et du syndrome de Frégoli décrit par Courbon et Fail 4 ans plus tard, il va déterminer les éléments fondamentaux de la structure de la connaissance et séparer en deux versants :

- celui de la reconnaissance

- celui de l'identification

Voici comment cela se manifeste :

- Dans le premier syndrome - l'illusion des sosies - une patiente reconnaît la physionomie de ses proches, mais pense qu'il s'agit de personnes différentes, de sosies : elle reconnaît l'image, mais échoue à identifier la personne.

- Dans le second - syndrome de Frégoli - la patiente identifie toujours la même personne, dans des individus différents qu'elle croise. Là aussi, elle reconnaît bien les traits de la personne qu'elle a en face d'elle, mais elle l'identifie toujours de la même manière. L'identification ne passe par aucune médiation de l'image.

Dans un cas comme dans l'autre, il n'y a donc aucune erreur de perception, mais des troubles de la reconnaissance de l'image du corps dans son lien avec le nom.

Ces cas cliniques nous démontrent que contrairement à ce que laisse supposer l'expérience commune, reconnaissance et identification ne sont pas superposables, mais disjoints. Ceci pose la question de la structure de la connaissance en général : quand nous connaissons quelque chose, que savons-nous au juste ?

Que savons-nous quand nous posons un diagnostic en psychiatrie ? La démarche clinique va décrire des phénomènes qui vont s'organiser en tableau. Ce tableau va être reconnu. Ce n'est pas pour cela qu'on aura identifié la structure qui l'organise . Le but est d'identifier une maladie, c'est-à-dire un processus structurel ou organique qui cause les symptômes. Nous retrouvons ici le plan de la reconnaissance - du tableau clinique - et celui de l'identification - du processus structurel ou organique qui le cause.

Le DSM, lui, va travailler sur des groupements statistiques de symptômes. Par exemple, pour faire un diagnostic d'Attaque de panique, la présence de 4 à 13 critères, sur une liste de 13 items permettra de nommer le syndrome. Qu'a-t-on identifié lorsque nous nommons un syndrome, selon les critères DSM ? De quoi parlons nous lorsque nous disons "Attaque de panique", ou "Trouble Obsessionnel Compulsif", ou "Épisode dépressif Majeur" ?

Pour aller plus loin, nous pouvons, toujours en suivant Thibierge, examiner ce qui se passe en neurologie dans les cas d'agnosie. Ceci est d'autant plus intéressant que la démarche du DSM est volontairement agnostique :

Le patient malade d'agnosie ne parvient pas à nommer l'objet qu'on lui présente et que pourtant il voit. L'addition de détails, la recherche d'un détail significatif, paraissent les procédés le plus souvent utilisés pour surmonter le déficit.

Ce trouble, implique la perte de la signification d'ensemble au profit d'une identification de traits particuliers.

Dans les cas de psychose également, nous retrouvons cette accumulation de détails tentant en vain d'identifier une personne.

L'impossibilité d'identifier sous un nom une image par ailleurs reconnue se trouve étroitement liée cliniquement... à une impossibilité pour le sujet d'être identifié.

En quoi le DSM se rapproche-t-il de ces cas cliniques ?

- Il se pose par principe comme un outil a-théorique. Il s'agit donc d'une agnosie volontaire des théories servant jusqu'ici de repères aux psychiatres.

- Le diagnostic posé ne doit pas dépendre de la personnalité de celui qui l'établit, ce qui équivaut à une annulation de ce qui identifie l'examinateur.

Nous nous trouvons donc dans une situation qui rappelle par certains aspects les cas évoqués en pathologie. Ce qui est frappant, c'est qu'en suivant les effets de ces positions de principe sur la connaissance qui est issue de ce procédé expérimental, nous retrouvons une décomposition selon les mêmes lignes que celle qui se produit en pathologie.

Nous avons des listes de critères qui ne peuvent permettre de s'arrêter sur un diagnostic que par l'artifice d'un calcul, dans la mesure où le savoir et le sentiment personnel du médecin sont exclus. Le critère statistique vient trancher là où le sujet est évacué. Que vaut cependant cette nomination pour l'identification de la maladie ?

C'est dans la manière dont sont différenciés les divers troubles que le DSM laisse apparaître la faiblesse de ce qu'il identifie :

Prenons le cas des épisodes dépressifs majeurs : Cinq symptômes sont requis pendant une durée de deux semaines minimum, dans une liste de 9 critères.

L'hétérogénéité de ces critères est étonnante :

Je ne citerai que le critère 7 : "sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief, se sentir coupable d'être malade)" Le caractère éventuellement délirant est mentionné entre parenthèses comme une simple possibilité, comme s'il s'agissait d'établir une échelle d'intensité qui sans rupture structurelle, aille jusqu'au délire.

On m'avait enseigné au cours de mes études, la différence fondamentale entre la dépression dite réactionnelle, névrotique, et la dépression délirante, le plus souvent mélancolique. Cette séparation était entre autres, une frontière un peu schématique mais intéressante, qui séparait les dépressions qui relevaient d'un traitement antidépresseur des autres. Il y a quelque chose qui a une signification en termes de structure, qui est brouillé ici.

La démarche du DSM pose comme préalable un refus de la modalité d'inscription symbolique qui vient lier reconnaissance et identification. Il y a là une déstructuration de la connaissance qui aboutit à un type de connaissance artificiel.

Ce que je voulais cependant souligner, c'est que malgré tout, l'agnosie, qui est au principe de démarche DSM, n'est pas totalement réalisée : sans le présupposé d'un déficit lié à un dysfonctionnement biologique, ce mode d'organisation des connaissances ne présente pas de véritable intérêt.

En somme, ce qui est proposé est une désarticulation de la connaissance pour tenter une démarche plus objective conforme à un idéal de scientificité, mais ce travail est pris dans les a priori non déclarés qui sont à son origine. Ces a priori n'étant pas posés comme tels, c'est donc par manque de rigueur scientifique qu'il pêche. Nous percevons bien ici la différence fondamentale entre rationalité scientifique et rationalité technologique.

Si j'ai déplié devant vous le type de rationalité du DSM, c'est parce que ce type d'organisation de la connaissance n'est pas isolé en médecine. Si nous avons dorénavant, des comptes à rendre devant une instance ce contrôle, ce sera toujours en référence à un raisonnement de ce type, raisonnement qui privilégie le versant du visible, de ce qui fait tableau, et qui est dans l'incapacité d'identifier quoi que ce soit.