A.L.I.

Dans le service d'urgences pédiatriques dans lequel nous intervenons respectivement depuis 15 ans et 10ans, il s'est récemment produit ce qui a été improprement rapporté à un « incident » - provoquant initialement chez nous une grande colère puis un grand désarroi – qui s'est avéré tout à fait révélateur des impasses dans lesquelles sont pris actuellement les patients mais aussi tous les personnels hospitaliers – médical, chirurgical, soignant, paramédical, administratif, de la base à la direction – qui soit provoquent aussi chez eux un grand désarroi, au sens d'un désordre de leur subjectivité qui va bien au-delà d'un effet de division subjective, soit un renoncement mortifère à toute subjectivité. C'est un service que nous avons connu à ses débuts pour le voir se développer et finalement être absorbé - comme partout ailleurs - par la logique récente de pôles hospitaliers qui regroupent diverses spécialisations médicales ou chirurgicales selon une organisation très scientifique qui respecte en cela le discours médical mais aussi bureaucratique et gestionnaire.

 

Comme on le sait, c'est une logique qui affiche un but légitime de meilleure prise en charge de la santé publique. Pour cela elle se veut gestionnaire c'est-à-dire qu'elle obéit à un souci d'efficacité des soins qui sur le plan médical pousse à aller à l'essentiel du « somatique » en visant une résolution rapide de la symptomatologie. Le but économique affiché est de limiter les dépenses publiques, avec un souci de rentabilité de l'acte de santé qui pour cela doit être « évalué » en quantité. Ce qui pour le personnel a pour conséquences de devoir en faire toujours plus avec moins de temps et de moyens. Afin de mieux comprendre les effets que cela peut avoir dans la façon dont les décisions sont prises concernant les soins, l'accueil des patients et la prise en compte du personnel et de son travail, nous reviendrons sur cet « incident » mais avant il convient de s'arrêter un moment sur le type de logique à laquelle nous avons à faire.

 

D'un point de vue psychanalytique nous pouvons appuyer notre propos sur les travaux exposés lors des récentes journées sur le cognitivo-comportementalisme[1]. En présentation de ces journées, Charles Melman nous a rappelé que « nous assistons à une résurgence du biologisme, idéologie qui occupa les esprits scientifiques et populaires de l'Occident durant la première moitié du XXe siècle. Pavlov, Jackson en font partie. Cette théorie avance que les pensées et les conduites sont déterminées chez l'homme comme chez l'animal par les réactions d'un organisme habité par la mémoire de ses expériences[2] », c'est-à-dire obéissant à un schéma stimulus-réponse bipolaire dans lequel le stimulus n'est pas forcément en rapport avec la fonction qu'il déclenche ce qui permet de le conditionner ou de le déconditionner. Ce qui au départ semble se présenter comme une volonté d'exclure le psychisme, s'avère, comme nous l'a si bien démontré Catherine Morin, être en fait une volonté d'exercer une action sur la vie psychique à partir de l'extérieur[3]. Violence de l'impact d'une suggestion qui ne s'avoue pas. De fait, Ch. Melman a conclut ces journées en rappelant « qu'un fait indiscutable valide les approches comportementales : dans certaines conditions, un sujet peut renoncer à sa singularité, à son histoire, à sa mémoire, à sa langue, à sa morale pour le transformer en un organisme pour recevoir des messages pour sa survie »[4]. Le cognitivo-comportementalisme est un héritage du biologisme et se veut une approche pragmatique du monde qui ne relève pas d'un discours qui ferait lien social comme les discours du maître, de l'universitaire, de l'hystérique ou du psychanalyste tels que les a formulé J. Lacan. Ce qui m'a plus particulièrement intéressée lors de ces journées c'est que la dynamique gestionnaire a été rapprochée de la logique cognitivo-comportementale. Sans doute par leur commune affinité avec le discours du capitaliste (dont il nous a été montré comment il venait évacuer celui du psychanalyste) parce qu'un « acte » (de quel acte s'agit-il ?) est mis en rapport avec sa rentabilité comme si cela n'avait pas d'effet sur la subjectivité des patients et du personnel qui s'en occupe…. Force est de constater que ce n'est pas sans effet sur eux car la subjectivité est malmenée, puisque cette logique procède à un ravalement du signifiant au rang de signe par l'adoption d'une sorte de « novlangue » « langue du contrôle et de la bureaucratie[5] » : on ne parle plus de patients ou de malades ou de soignants mais de protocoles, de gestion des lits et du personnel, de gestion du temps de travail , de file active, ce qui vient renforcer la désubjectivation déjà à l'œuvre du fait du discours médical qui place, là de façon légitime, la pathologie comme signifiant maître. La dimension transférentielle est pareillement niée pour en faire une fonction de service technique. Du coup, tout comme les théories cognitivo-comportementales, la dynamique gestionnaire s'appuie sur les deux signifiants que sont la science (avec la complicité de la médecine et de la chirurgie qui se veulent de plus en plus scientifiques et s'en retrouvent les dupes de l'affaire) et l'évaluation. Evaluation des pratiques qui est ravalée à une procédure informatisée intitulée RMM pour Revue Morbidité Mortalité. Evaluation des symptômes mais qui sont rabattus sur des troubles notamment du comportement, à des dysfonctionnements qu'il convient bien sûr de corriger ou de rééduquer et à des déficits auxquels il faudra pallier. Et enfin, évaluation du temps de travail et des résultats mais sur le plan quantitatif et financier bien sûr[6].

 

Ceci dans le contexte actuel généralisé de la dislocation du lien social et de la l'émergence de cette « nouvelle économie psychique[7] » dont nous parle Charles Melman qui est un véritable temps de désarrimage subjectif. Soignants et patients sont tout aussi pris dans cette nouvelle économie psychique et « l'incident » que nous allons relater concerne plus particulièrement des adolescents d'aujourd'hui qui comme on le sait ne reconnaissent plus toujours une quelconque transcendance à l'autorité fusse t-elle représentée par leurs parents, la médecine, l'école ou toute autre institution (nous parlons bien sûr de l'instance phallique). Au point que cela n'est pas sans effet dans leur identité sexuelle et qu'il n'est plus rare que des jeunes filles et des jeunes hommes, sur un mode phallique problématique unisexe, croient pouvoir exister par et dans la violence ou la délinquance. Ce qui bien sûr, de structure, ne peut se résoudre uniquement par la répression ou l'éducatif purs et nécessite une toute autre lecture et réponse.

 

Afin de surmonter notre désarroi, et parce qu'il serait souhaitable de pouvoir en parler au sein de l'institution, nous avons pris la peine d'écrire quelque chose à propos de cet « incident » pour tenter de renouer avec le lien social, de soutenir la place du sujet et faire résistance à ce qui s'est avéré nuisible à plusieurs membres du personnel soignant et des patients et peut devenir néfaste, voire criminel, si l'on n'y prend pas garde. Nombreux ont été ceux et celles qui se sont retrouvés pris dans cette logique infernale d'exclusion - du sujet, du transfert, du signifiant, du désir, du singulier et même de l'acte soignant - à leur insu et sous forme de passages à l'acte et d'acting out en série aux divers échelons de la hiérarchie médicale et administrative et du personnel infirmier et de sécurité. Nous nous proposons d'analyser l'enchaînement des schémas stimulus-réponse qui ont réduit les sujets à leur comportement et les ont poussés aux acting out et passages à l'acte y compris suicidaires. : Rappelons avec Marcel Czermak que « l'acting out est une monstration phallique, équivalent psychotique, comme tel ininterprétable (…). Quant au passage à l'acte, il exclut la dimension phallique et réduit le sujet à l'objet a qu'il est devenu »[8] :

 

Nous ferons commencer l'exposé avec Zina[9], 14 ans, placée en foyer ainsi que sa sœur aînée Karine, 17 ans, et sa petite sœur Liza, 12 ans. Elle a fait une tentative de suicide par phlébotomie et a été hospitalisée. Sa sœur aînée Karine, fait à son tour un tentative de suicide médicamenteuse et ce, semble t-il, comme Zina, dans le but de rejoindre leur jeune sœur Liza déjà hospitalisée là suite à un ordre de garde pour mise en danger d'elle même et d'autrui.

 

Cela a provoqué quelques remous aux urgences car Zina a fugué pour rejoindre sa sœur aînée, à qui, étant donné son âge a été refusée l'hospitalisation en pédiatrie non sans que cela provoque de la résistance et de l'agressivité verbale. La sœur aînée est hospitalisé chez les adultes mais va aussi fuguer pour revenir en pédiatrie. Leurs tentatives pour être ensemble à tout prix (quitte à mettre leurs vies en danger et celle d'autrui) sont uniquement qualifiées de « fugues ». On peut sans doute se demander quel est ce désir d'être réunies au mépris de la vie et de la loi ? Une nuit suivante, Zina est amenée de nouveau aux urgences par les pompiers. Cette fois ci, elle a bu de l'alcool et ingéré 9 anxiolytiques. Elle est calme à l'arrivée mais commence à s'agiter quand une infirmière veut lui faire boire un antidote. Son agitation croît quand il s'agit de lui poser un cathéter, de lui faire un bilan sanguin et de mettre en route une perfusion. Cela finit par une tentative de contention assurée par trois infirmières sans que l'on sache si un temps d'explication et de parole a été ménagé ou s'il était possible étant donné les précédentes venues de la patiente et de sa sœur aînée. Il faut également souligner que ces faits ont lieu la nuit alors que le personnel, en effectif réduit et sans grand recours, se sent tenu par souci d'efficacité et d'économie de trouver des solutions qui ne « dérangent » pas. Si les soins étaient tout à fait justifiés et nécessaires sur le plan médical, il aurait été de la plus haute importance qu'ils soient volontairement consentis par la patiente ou qu'ils puissent être effectué comme actes par le personnel soignant, c'est-à-dire comme signifiants, comme coupures structurantes pouvant soutenir une visée thérapeutique. Alors que ces soins, sans doute au grand désarroi des infirmières, se sont révélés être des acting out, des monstrations phalliques. Il est désespérément tenté de réduire l'agitation par la contention ce qui, semble t-il, à l'insatisfaction générale, se révélera de surcroît inefficace sur le plan médical. Acting out en réponse au passage à l'acte de cette jeune fille dont la subjectivité est réduite à l'agression qu'elle manifeste. Le danger étant bien sûr d'en conclure qu'elle se comporte ainsi parce qu'elle provient d'un foyer de l'enfance.

 

Mais poursuivons sur les faits. Au forçage répond une escalade de violence : insultes, coups, griffures, pour les infirmières et finalement blessure douloureuse pour la première d'entre elles, suivie de l'intervention d'un vigile de sécurité à l'appel du personnel soignant. A l'agir agressif, réduit à un comportement, est finalement opposée la force de l'ordre, nouvel acting out. Réponse en pur miroir qui s'ignore et qui sans doute n'emporte la satisfaction d'aucun et met soignants, vigile et patiente en danger physique. Finalement Zina sera hospitalisée non sans que cela suscite des altercations avec le personnel du service d'hospitalisation car des « jeunes » venus de l'extérieur viennent lui rendre visite, fument et font du bruit dans les couloirs. Cette fois ci encore, il semble que Zina n'ait trouvé que ce qui sera désigné comme « une intoxication médicamenteuse volontaire » (notons la violence de ce qui là est un passage à l'acte qui sans doute n'est pas sans lien avec un certain désespoir) pour venir rejoindre sa petite sœur Liza qui elle aussi fugue (du foyer et de l'hôpital comme si rien de faisait lieu pour elle).

 

Liza, comme sa sœur cadette, est considérée sous l'angle de la délinquance car ayant déjà commis des actes de violence et délictueux. S'il est totalement évident qu'elle commet des actes délictueux qui rendent son accueil très compliqué tant pour le foyer que pour l'hôpital, rien ne nous autorise à la réduire à ses actes ce qui la désubjective et déresponsabilise encore plus tout comme le personnel. Cela aurait pu être l'occasion d'une réflexion concertée pluridisciplinaire sur la pertinence de cet ordre de garde et ses modalités afin que le personnel, les autres petits patients et la patiente elle même n'en pâtissent pas ce qui sera malheureusement le cas.

 

Car en effet, la même nuit, Liza, dans le service où elle est hospitalisée par ordre de garde, blesse sérieusement un vigile avec un couteau. Elle fuguait l'après-midi et revenait au petit matin souvent bruyamment et accompagnée (sans doute par sa sœur aînée et sa sœur cadette, il aurait été intéressant de s'en assurer) ce qui a justifié l'intervention du vigile. Toutefois, le fait qu'elle revienne là prouve bien qu'elle est en recherche d'un lieu pour elle mais lequel ? Il ne faut pas confondre forclusion du Nom du Père comme absence radicale d'un lieu symbolique pour se subjectiver avec le défaut dans la réalité d'un lieu pour vivre et être reconnue ce qui pousse bien sûr à l'acte, parfois délinquant. On pourrait dire que si dans la psychose ce qui est forclos dans le symbolique revient dans le réel, comme le disait Lacan, de nos jours avec cette réduction du sujet à ses comportements, le réel vient faire effraction dans le symbolique et la réalité. Du coup il resterait sans doute à vérifier quelle est la structure psychique de cette jeune fille et ne pas se précipiter dans un diagnostic de psychose potentiellement stigmatisant, et qui, de toute manière, ne devrait pas empêcher que nous sachions l'accueillir pour des soins. Même si cela soulève la question des conditions pour un accueil adapté face à de telles situations de détresse et de violence notamment de nuit où le personnel se plaint d'une grande démunition. La présence de vigiles ne devant pas servir de « cache misère » à cette situation.

 

Suite des faits : l'infirmière blessée lors de l'admission aux urgences de Zina, adresse un rapport par mail au chirurgien chef de service et à la cadre infirmière de jour. Cela est dommage car dans un tel cas, la logique de « communication » par mail ne peut remplacer les effets de la parole et biaise l'adresse et la dimension transférentielle. Elle y expose la façon dont elle a été blessée, la raccorde à l'agression du vigile et conclut en demandant « vivement » l'achat de « sangles de contention » pour les urgences. Face à la violence qui lui a été faite et sans le recul nécessaire, les sangles apparaissent comme la seule solution. On ne peut pas se contenter d'une conception de la protection du personnel réduite à la présence du vigile et à l'utilisation de sangles. Et ce d'autant plus que les pratiques du personnel deviennent de plus en plus compliquées aux urgences, et en institution en général, du fait de l'évolution de la société qui multiplie les contraintes administratives pour se prémunir du recours accru aux procès et tenter de pallier par une autorité réelle et répressive à l'écroulement de l'autorité symbolique ordonnatrice de la vie en société.

 

Interpellé également par des pédiatres du service, qui sans doute ne savent plus que faire et se sentent en danger face à de telles situations, le chirurgien chef de service interpelle à son tour - par courrier et par mail (toujours sans parole) - le directeur de l'hôpital, le directeur administratif de pôle et d'autres collègues médecins concernés également par les urgences et les services d'hospitalisation post-urgences. Il y dénonce une « violence croissante » qui « s'installe progressivement » en provenance « de jeunes adolescents en difficulté issus le plus souvent de foyers » et en appelle à des « procédures adaptées », il recommande aux médecins des urgences de ne pas hésiter « à contacter la brigade des mineurs » et finit par proposer que se réunissent les intervenants concernés par « cette problématique ». Ces intervenants pressentis sont un directeur administratif, le directeur des foyers de l'enfance, un chef de service hospitalier, des représentants du tribunal pour enfants, de l'ASE, de la psychiatrie adulte et les pédopsychiatres de l'institution ce qui est tout à fait justifié mais sont oubliés les pédiatres – qui dans l'affaire se sont retrouvés débordés – la cadre infirmière et la psychologue des urgences qui se sentent tout aussi concernées. Les propos du chef de service mettent en évidence un vrai malaise et soulèvent de vraies questions mais ils risquent de stigmatiser les enfants en provenance des foyers comme potentiellement violents et fauteurs de troubles. Ce qui est d'autant plus regrettable que tous les pédiatres des urgences et la psychologue s'échinent depuis des années, à la demande même du chef de service, d'améliorer l'accueil des enfants ayant fait des tentatives de suicide et les relations avec les divers foyers de l'ASE ce qui passe par un transfert ! Travail qui est à renouveler sans cesse et sans garantie mais non, jusqu'ici, sans résultats positifs pour les patients qui sont accueillis de façon singulière. En toute bonne foi et de façon tout à fait légitime, ses propos se veulent compatissants à l'égard du personnel. Cela aurait pu être aussi l'occasion de déplacer la demande et de poser un acte à travers une réunion de service par exemple pouvant déboucher sur la nécessité de proposer des lieux de parole pour le personnel et des formations autres que purement techniques et suffisamment longues et structurées pour permettre aux soignants d'interroger leur savoir et de se positionner par des actes signifiants. Ce qui a été proposé est une « RMM » (Revue Morbidité Mortalité)…

 

A ces courriers et mails, une réponse est faite (toujours par mail) par l'un des chefs des services où étaient hospitalisées les sœurs. Il indique aux directeurs de l'hôpital et de pôles que Zina et Liza n'ont plus de raisons médicales d'être hospitalisées et les enjoint à prendre des mesures afin que cela ne se reproduise plus.

 

Les Professeurs de médecine et de chirurgie, face à ce sentiment d'échec thérapeutique, s'en trouvent réduits à botter en touche face à la détresse psychique des patients et du personnel et laissent la balle aux administratifs dont ce n'est pas le métier ! Le directeur de l'hôpital, sollicité et soucieux de bien faire, répond (toujours par mail) aux chefs de services, au personnel médical et à la cadre infirmière des urgences que le travail est fait : la patiente ayant blessé le vigile est placée en garde à vue. Il précise « j'ai signifié aux forces de l'ordre que je n'accepterai pas de nouveau placement (à l'hôpital) et une solution ‘psychiatrique' est actuellement recherchée ». Le voilà convoqué à faire un diagnostic et à préconiser une orientation dans un souci d'efficacité et de sécurité pour répondre à une demande pressante et selon les récents pouvoirs que lui a attribué la nouvelle politique de santé. Il transmet aussi son soutien au personnel (si c'est tout à fait louable on peut se demander si cela suffira) et demande à être prévenu de tout nouvel incident puis promet d'informer sur les suites judiciaires.

 

Suite à ce mail, la cadre infirmière adresse à l'ensemble des personnels soignants des urgences un autre mail pour informer qu'elle a acheté des sangles et faire savoir que « si le patient n'a pas de motif médical d'hospitalisation, nous ne devons pas l'accepter » en s'appuyant pour cela sur les propos du directeur. Information qui semble t-il a été reprise et interprétée par le personnel infirmier des urgences, malgré un rectificatif de la cadre infirmière supérieure, et qui a abouti à « l'incident » annoncé. En effet, toute cette logique a fini par aboutir dans le réel à un refus d'hospitalisation par décision concertée entre des membres du personnel infirmier, des pompiers et un vigile à l'exclusion de l'autorité médicale non avertie ! Alors qu'il s'agissait de Liza, cette jeune fille de 12 ans, en provenance d'un foyer de l'ASE ayant fait une tentative de suicide par phlébotomie qui nécessitait des soins. Nous tenons à préciser que ce refus d'hospitalisation, une fois découvert, a provoqué diverses réactions au niveau du personnel des urgences, notamment médical, qui a rectifié sa prise en charge lors des venues ultérieures de cette patiente. Venues ultérieures malheureusement justifiées par une spirale des passages à l'acte suicidaires et fugueux de sa part. Elle a prouvé à cette occasion qu'elle était en grand danger de mort, a blessé elle aussi une infirmière qui en est restée très choquée. Spirale qui n'a pu être endiguée que lorsque son état, suite à une tentative de suicide fortement létale, ne lui a plus permis de fuguer et qu'une vraie écoute et une prise en charge en service spécialisé ont pu enfin lui être proposées à partir des urgences. Ce qui montre bien que la modalité de prise en charge n'est pas sans effet sur les résultats obtenus.

 

Si nous voulons continuer à accueillir humainement nos petits patients et leurs familles, soyons vigilants sur les effets de cette logique affine au comportementalo-cognitiviste si friande de communication et de rentabilité mais qui se révèle à la fois désubjectivante et conditionnante. Lacan avait bien dit que la psychanalyse reprenait ce que la science (dont la médecine se reconnaît de plus en plus) avait forclos c'est-à-dire la question du sujet, celui du désir inconscient bien sûr. « ... nous avons à déchiffrer, lire dans ces actions les paroles qu'elles comportent, comme également ce qu'elles véhiculent comme déshérence, éjectant chaque fois le sujet loin dans leur saisie à mesure même de sa tentative mécanique de se les réapproprier »[10].