A.L.I.

Madame,

Je vous remercie de m’avoir adressé la synthèse, les recommandations et l’argumentaire de l’HAS concernant l’autisme infantile et autres TED. Par certains côtés,  ces textes représentent une avancée en insistant sur l’évaluation régulière des enfants, sur l’articulation des démarches éducatives, pédagogiques et thérapeutiques envisagées dans une perspective globale et avec une intensité suffisante, sur les dangers d’une juxtaposition anarchique de méthodes isolées et sur la dénonciation des méthodes-miracles. Ils ont aussi le mérite de rappeler l’importance du partenariat avec les parents qui ont trop souvent dans le passé étaient victimes des maladresses d’équipes insuffisamment formées et orientées de manière unilatérale et parfois idéologique. 

Les données personnelles me concernant sur le document « recommandation » me conviennent.

Par contre je ne puis endosser l’ensemble de ces documents. Bien qu’il figure en annexe, notre rapport commun (J. Hochmann, C. Bursztejn, P. Bizouard), qui tentait de rassembler l’ensemble considérable de travaux effectués par les équipes de psychiatrie infantojuvéniles francophones,  ne semble pas avoir été pris en considération. Je ne puis donner mon accord à la partie du rapport qui exclut les approches psychanalytiques, la psychothérapie institutionnelle et n’accepte que du bout des lèvres les thérapies intégratives. Aucun  de ces termes n’est en effet défini dans l’argumentaire scientifique et on  ne peut savoir ce qui est accepté et autorisé.

-       La psychanalyse est définie habituellement sous trois aspects : une méthode de traitement, un procédé d’investigation de certains aspects de la vie mentale reposant sur une écoute particulière, un ensemble de théories formalisant l’ expérience clinique.

• La méthode de traitement stricto sensu (divan fauteuil, associations libres donnant lieu à interprétation) ne s’applique évidemment pas aux enfants autistes et je ne pense pas que quiconque l’emploie.
• Sont-ce alors les diverses psychothérapies plus ou moins inspirées par la pensée psychanalytique qui ne sont pas recommandées ? On aimerait que soit précisé ce qu’on entend par là, alors que ailleurs on recommande le soutien individuel à la vie émotionnelle de l’enfant, les psychothérapies individuelles et les groupes de parole. Ces soins individuels et  groupaux   représentent l’essentiel des pychothérapies proposées aux enfants autistes ou TED dans les institutions sanitaires et médico sociales françaises. Est-ce cela qu’après l’avoir recommandé d’un côté on ne recommande plus de l’autre alors qu’on lui a accolé l’adjectif « psychanalytique », que bien peu de praticiens, analystes ou non, revendiquent comme tel ? On voit tout de suite les conflit que vont susciter ces recommandations sans définition préalable. Faudra-t-il qu’une équipe, qui compte dans ses membres un ou deux praticiens, par ailleurs formé à la psychanalyse ou intéressé par des lectures psychanalytiques, se justifie de s’intéresser à la vie émotionnelle des enfants qu’elle suit ou de les réunir pour un groupe de parole ? Faudra-t-il vérifier que dans un échange individuel ou groupal avec un enfant, ou dans le compte rendu qu’on  en fait on n’utilise aucun mot comme « désir », « défense », « résistance »,« lapsus », « rêve » ?
• Sont-ce plutôt le procédé d’investigation et l’écoute analytique qui ne sont pas recommandées ?  On peut s’interroger sur des recommandations qui excluent une forme de recherche et en particulier l’empathie : mode de connaissance qui donne accès, au delà des comportements, à la vie intérieure de l’enfant au monde tel qu’il se le représente, au sens qu’il donne aux apprentissages qui lui sont proposés. Cela revient notamment  à ne pas recommander la prise en compte des angoisses particulières aux enfants autistes, à leur résistance au changement,  qu’il est difficile de nier quand on a l’expérience de rencontres avec eux.  Je signale, en passant, que l’empathie est un sujet actuellement étudié fondamentalement par les sciences cognitives et non uniquement par la rêverie nébuleuse des seuls psychanalystes .
• Reste la question des théories. Est-ce leur usage dans l’approche des enfants autistes et surtout dans le travail de réflexion des équipes qui n’est pas recommandé ? Ce serait une curieuse manière d’envsager la recherche, mais aussi le soin, la pédagogie et l’éducation que de préconiser seulement l’emploi de méthodes estampillées en excluant une réflexion sur ces méthodes et sur la manière dont l’enfant qui en est l’objet les ressent.

-       L’ensemble des reommandations insiste sur le travail d’équipe. On peut alors s’interroger sur l’exclusion de la psychothérapie institutionnelle dont le principe même est d’analyser les effets sur le fonctionnement des équipes du contact prolongé avec les enfants autistes, des manières dont les prises de décision sont inévitablement affectées par ces effets (parfois délétères : routine, monotonie, générateurs d’ennui et de perte de créativité, incompréhension, sentiment de perte de  repères pouvant entraîner des maltraitances ou des négligences). La psychothérapie institutionnelle a pour fonction principale le tratement de l’institution c’est-à-dire la lutte contre les dérives activistes sur-stimulantes ou au contraire les démissons et l’attentisme sous-stimulants. Elle veille à différencier et à articuler les démarches au lieu de les juxtaposer. Elle soutient le travail de  mise en cohérence. Toutes ces recommandations figurent dans le texte de l’HAS, pourquoi donc exclure une manière déjà ancienne et éprouvée de les expérimenter concrètement, de les théoriser et de les transmettre dans de nombreuses formations. Ignore-t-on délibérément le rôle révolutionnaire joué par la psychothérapie institutionnelle (qui doit autant à la phénoménologie, à la psychologie sociale et aux science de l’éducation qu’à la psychanalyse) dans la révolution des hôpitaux psychiatriqus après la guerre ? Ignore-t-on ses sœurs jumelles : la communauté thérapeutique en Angleterre, la « milieu therapy » aux États-Unis et les expériences suisses ou italiennes ? Le programme TEACCH dans une certaine mesure utilise, avec d’autre mots,  une thérapie institutionnelle qui structure le temps et l’espace de l’institution mais sait aussi introduire de petits changements supportables par l’autiste et germe de progrès ;

-       Quant aux « thérapies intégratives », elles semblent une invention ad hoc, peut-être pour écarter des dissensions et obtenir un  consensus de surface. La seule publication qui semble avoir employé ce terme est une enquête multicentrique qui péche par l’absence de références théoriques et une absence totale de précision sur des pratiques qui semblent très différentes à la fois quantitativement et qualitativement d’un lieu à un autre.

Certes j’imagine la difficulté du travail auquel vous vous êtes confrontés devant un sujet aussi disputé, devant autant de réactions passionnelles. Il me semble pourtant qu’un premier travail aurait été de  définir les termes. Il suffisait de s’entourer de spécialistes ou d’écouter ceux auxquels vous aviez fait appel. Si on sait à peu près ce que recouvrent ABA et TEACCH, il est appararent qu’un effort similaire n’a pas été fait, dans l’argumentaire, pour psychanalyse, psychothérapie institutionnelle ou thérapies intégratives. Des définitions précises pourtant existaient. Elles n’ont visiblement pas été prises en compte et on a préféré se rallier à l’idée générale qu’on peut se faire de ces termes dans une opinion qui n’est pas toujours bien informée.

                                               Veuillez croire néanmoins  à mes sentiments dévoués et à mon estime pour un travail qui a dû être considérable.

                                                                                  Jacques Hochmann