A.L.I.

Pour bien saisir la portée et l’articulation de la loi du 5 juillet 2011 relative aux soins psychiatriques, il est indispensable de se reporter aux débats parlementaires qui eux-mêmes renvoient à un rapport de janvier 2009 présenté à madame Bachelot alors ministre de la santé, intitulé « missions et organisation  de la santé mentale et de la psychiatrie »[1]. Ce rapport est cité très régulièrement tout au long des débats parlementaires. Il est le fil rouge qui a guidé l’élaboration de la loi et il paraît donc utile d‘en dire quelques mots.

Ce qui frappe tout d’abord, c’est le titre même de ce rapport qui s’intéresse non pas seulement à l’organisation de la psychiatrie, mais également à celle de la santé mentale. Ce qui n’est pas sans poser question : qu’est-ce en effet qu’organiser la « santé mentale » ? Et qu’est-ce, surtout, que la santé mentale ?

Le rapport apporte une définition de cette notion en s’appuyant sur la définition de l’OMS selon laquelle l’état de santé se définit comme « un état de complet bien être physique mental et social ». Pour les auteurs de ce rapport, « la santé n’est pas seulement l’absence de maladie » mais la résultante « d’un état d’équilibre entre un individu, une communauté et son environnement personnel et/ou collectif » et la santé mentale, plus précisément,  « l’état d’équilibre psychique d’une personne à un moment donné sous l’influence de facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux qui agissent sur la personne elle-même et la communauté ». 

Autrement dit et très clairement, la santé mentale « agit » sur la personne, come s’il s’agissait d’un facteur purement externe, sans aucune implication de ladite personne qui devient ainsi une victime de son état de santé qu’il faut aider. La santé mentale agirait aussi sur la communauté, dont on ne nous dit pas ce qu’elle est : la société, la famille proche, l’entourage professionnel ou autre chose encore, ni comment elle « agit ».

La psychiatrie a alors pour fonction de participer à la « bonne mise en œuvre d’une politique de santé mentale ». Il semble qu’on soit loin de l’attention portée aux patients pris dans leur singularité. Les psychiatres semblent plutôt devoir participer à un vaste programme de réadaptation  psycho-sociale, même si au terme de ce rapport, il est reconnu une certaine spécificité à la psychiatrie « inhérente aux caractéristiques des pathologies qu’elle prend en charge et qu’elle traite», parmi lesquelles le fait que « la maladie mentale peut conduire le malade à ‘ troubler l’ordre public’ ». Cette caractéristique débouche notamment sur la notion de « prise en charge sécure » (sic) qui trouve, comme nous le verrons, sa traduction dans le texte de la loi. 

Il est clair que les obligations sécuritaires et économiques prévalent dans ce rapport notamment au regard des solutions préconisées. Ce sont les mêmes préoccupations qui sont reprises dans les débats parlementaires et qui ont présidé à l’adoption de la loi nouvelle.

A propos de ce rapport, qui mériterait que lui soient consacrés bien d’autres développements, un dernier point mérite attention, qui est repris tel quel et sans véritable approche critique lors des débats parlementaires : il s’agit de ce que le rapport appelle la « prévalence des maladies mentales », classées au troisième rang des maladies après les maladies cardio-vasculaires et responsables du quart des invalidités. Le rapport nous précise que l’OMS retient cinq maladies mentales parmi « Les dix pathologies les plus préoccupantes pour le XXIème siècle » : la schizophrénie, les troubles bipolaires, l’addiction, la dépression et les troubles obsessionnels compulsifs.

Cela étant, ce ne sont là que les maladies (au sens de la définition rappelée ci-dessus) considérées comme les plus préoccupantes, mais non toutes celles susceptibles d’entrer dans le champ de la loi. En effet, le rapport inclut dans le champ de la santé mentale et donc susceptibles d’entrer dans le champ de l’application de la loi, les « souffrances des adolescents » et les difficultés des personnes âgées.

L’objectif du rapport et de la loi qui s’appuie sur celui-ci est donc « d’apporter des réponses efficientes aux besoins de la population » (où l’on voit pointer la notion d’évaluation des thérapies…) avec un objectif clair : « l’amélioration significative de l’état de santé, individuel et collectif ».

Voyons maintenant comment ce vaste programme est mis en œuvre par la loi du 5 juillet 2011  relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, puisque tel est son titre[2].

Ce texte remplace la loi du 27 juin 1990 qui régissait jusque là, les modes et les conditions de prise en charge des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.

La loi comporte en tout 19 articles, relativement longs, venant, pour l’essentiel, modifier le Code de la santé publique et répartis en plusieurs titres : Le Titre I, qui ne contient qu’un seul article, est consacré aux « droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques ». Le Titre II (articles 2 à 4), quant à lui, est consacré au « suivi des patients ». Les titre III (articles 5 à 12) et IV (article 13 à 17) concernent les « dispositions diverses » et « les dispositions applicables à l’Outre-mer ». Le texte se termine par un Titre V qui regroupe les articles 18 et 19 et traite des « dispositions transitoires ». 

L’article 1 du texte n’a pas manqué d’attirer l’attention des praticiens en raison de la modification sémantique qui substitue les termes de « faire l’objet de soins psychiatriques » aux termes «  être hospitalisé ou maintenu en hospitalisation dans un établissement accueillant des malades atteints de troubles mentaux ». Il en résulte, sur un plan strictement juridique, que le champ de la loi est plus large que celui du texte précédent, puisque ce texte est destiné à assurer une protection et des garanties à toute personnes pouvant faire l’objet de soins psychiatriques, sans nécessairement être « hospitalisée » ou « maintenue en hospitalisation ». 

Nombreux sont toutefois les commentateurs qui soulignent que ces notions de « soins » et « d’hospitalisation » ne sont pas assimilables et que la loi vise, semble-t-il, à substituer, le traitement pharmaceutique et la surveillance thérapeutique à la prise en charge institutionnelle et thérapeutique notamment en milieu hospitalier : le pharmakon et le panoptikon substituts du lieu de d’accueil et de soins.

Cela étant, le texte prévoit expressément qu’une personne  faisant l’objet de soins psychiatriques en application de la loi du 5 juillet 2011 ou des dispositions de l’article 706-135 du code de procédure pénale  est prise en charge : « 1° Sous la forme d’une hospitalisation complète dans un établissement mentionné à l’article L. 3222-1 » du Code de la santé publique ou  « 2° Sous une autre forme incluant des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domicile, dispensés par un établissement mentionné au même article L. 3222-1 et, le cas échéant, des séjours effectués dans un établissement de ce type ».

Le décret d’application de la loi n° 2011-847 du 18 juillet 2011 vient d’ailleurs clairement préciser à l’occasion du « programme de soins » que celui-ci doit mentionner : « si la prise en charge du patient inclut une ou plusieurs des modalités suivantes :

1° Une hospitalisation à temps partiel

2° Des soins ambulatoires

3° Des soins à domicile

4° L'existence d'un traitement médicamenteux prescrit dans le cadre des soins psychiatriques »

Il s’agit là de soins qui peuvent être administrés  sans consentement du patient, ce que précise en préambule le décret précité qui dispose que le « public concerné » est, notamment, celui des « personnes faisant l'objet de soins psychiatriques sans leur consentement ». Par ailleurs, le texte de l’article 1(6°) de la loi prévoit très « pudiquement » ( ?) de modifier l’article L.3211-3 du Code de la santé publique en remplaçant les mots : « est hospitalisée sans son consentement » par « fait l’objet de soins psychiatriques ».

Le texte est on ne peut plus clair. Cela étant, on peut s’étonner de cette disparition de la notion d’hospitalisation sans consentement dans le libellé même des termes mêmes du Code de la santé publique, qui est le texte de référence des professionnels, alors que le texte autorise toujours cette modalité. On ne peut que s’étonner également de  l’équivalence posée par la loi entre « soins psychiatriques », sans autre précision, et soins (ou hospitalisation) sans consentement. 

Une autre modification mérite qu’on s’y arrête, également introduite par l’article 1(6°) de la loi, qui dispose en effet que les restrictions aux libertés individuelles du patient, qui jusqu’à présent étaient  « limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en œuvre  de son traitement », deviennent maintenant « adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis ». 

En effet, soit on considère, à la lecture du nouveau texte, qu’aucun changement n’a été introduit et il est alors légitime de s’interroger sur l’intérêt de la modification du texte ainsi introduite, soit cette modification a un sens et il importe d’en apprécier la portée. Ce qui semble avoir disparu dans le texte nouveau est la notion de limite. Autrement dit, les atteintes à la liberté individuelle des patients, qui doivent être « adaptées, nécessaires et proportionnées » à son état mental, ne sont plus nécessairement limitées par celui-ci et par la nécessité de la mise en œuvre du traitement. Il semble que la marge d’appréciation, et donc la possibilité de réduire la liberté des patients, soit plus grande qu’auparavant, ce dont un juriste ne peut se réjouir. 

La loi réforme les deux modalités d’hospitalisation antérieurement connues à savoir l'Hospitalisation à la Demande d'un Tiers (HDT) et l'Hospitalisation d'Office (HO) pour les remplacer par « l’hospitalisation en soins psychiatriques à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent » et par « l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État ».

L’article 2 de la loi dispose que l’hospitalisation ou le placement en soins à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent  peuvent intervenir si deux conditions cumulatives sont remplies, d’une part l’état mental du patient rend impossible son consentement et d’autre part, cet état  impose « des soins immédiats assortis soit d'une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d'une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous la forme mentionnée au 2° de l'article L. 3211-2-1 » du Code de la santé publique (CSP). 

La demande peut être présentée soit par un membre de la famille, soit « par une personne justifiant de l'existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels soignants exerçant dans l'établissement prenant en charge la personne malade » (art. L 3222-1 CSP). Les tuteurs et curateurs d’une personne peuvent ainsi demander l’admission en soins psychiatriques sans le consentement du patient.

La décision d'admission d’un patient selon ces modalités dit être prise sur la base de deux certificats médicaux de moins de 15 jours, constatant l'état mental, les caractéristiques de la maladie et la nécessité des soins. 

Ces certificats doivent être établis, l’un par un médecin  n'exerçant pas dans l'établissement qui va accueillir le malade, et le second par un médecin exerçant dans l'établissement. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni du directeur de l'établissement qui prononce l’admission, ni de la personne ayant demandé les soins ou de la personne faisant l'objet de ces soins.

En cas de péril imminent pour la santé du malade constaté par un certificat médical, un seul certificat est requis (L.3222-1 CSP), qui doit être établi par un seul médecin répondant aux mêmes exigences que celles édictées ci-dessus.

D’un point de vue strictement juridique, l’établissement d’un certificat médical par deux médecins indépendants l’un de l’autre, et n’appartenant pas de près ou de loin à l’entourage ou la famille du patient, est un gage de sécurité. Le recours à un seul certificat en cas de péril imminent peut également se justifier pour des raisons d’urgence dans la prise en charge du patient. 

Dans tous les cas, l'identité de la personne malade doit être  vérifiée par le directeur de l'établissement, qui doit également s’assurer que les  autres conditions sont remplies, ce qui va encore dans le sens d’une certaine sécurité des personnes concernées et ce, toujours d’un point de vue strictement juridique, dans la mesure où des gardes fous sont dressés contre ce qui pourrait relever d’un pur arbitraire.

Il est clair que le législateur s’en remet là à l’expertise des médecins qui auront à examiner les malades et que, pour éviter ou limiter une possible erreur diagnostique, il prend soin de recourir à une double compétence.

Par ailleurs, toujours l’article 1 de la loi,  l’article L.3212-3 CSP dispose dorénavant qu’en « cas d'urgence, lorsqu'il existe un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade, le directeur d'un établissement mentionné à l'article L. 3222-1 peut, à titre exceptionnel, prononcer à la demande d'un tiers l'admission en soins psychiatriques d'une personne malade au vu d'un seul certificat médical émanant, le cas échéant, d'un médecin exerçant dans l'établissement. Dans ce cas, les certificats médicaux mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 3211-2-2 sont établis par deux psychiatres distincts ».

La lecture du texte conduit à s’interroger sur la distinction entre le cas d’urgence faisant peser un risque d’atteinte à l’intégrité du patient et le péril imminent pour la santé de la personne. Ces deux notions ne sont pas clairement définies alors même qu’elles mettent en œuvre des procédures différentes. 

Cela étant, dans tous les cas (art. L.3212-5 CSP), le directeur d’établissement doit transmettre au représentant de l'Etat dans le département et à la commission départementale des soins psychiatriques les décisions d'admission en soins psychiatriques ainsi que tous les certificats médicaux successifs.

Il doit en outre transmettre au procureur de la République les noms, prénoms, profession et résidence habituelle des personnes faisant l'objet des soins ainsi que celle des personnes ayant demandé le placement du malade sous soins psychiatriques. 

On ne peut que s’étonner, de la violation du secret médical que constituent ces mesures. S’il peut éventuellement être compréhensible que l’identité et les coordonnées des personnes prises en charge soient adressées aux autorités,  afin que celles-ci puissent assurer un suivi des mesures et éviter des dérives ( ?), la transmission du certificat initial ne semble pas être une nécessité, quand bien même ce certificat serait la justification de la mesure prise et donc permettrait le contrôle de son bien fondé. Cette mesure paraît juridiquement très contestable et ce d’autant que le rapport dont il a été question antérieurement préconisait de ne pas stigmatiser les personnes atteintes de troubles psychiatriques, selon la terminologie utilisée.